消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是消化系统病变常见的临床症状之一，急性消化道大出血可导致严重的后果。对消化道出血的诊断，通过临床病史分析、内镜检查（包括胃镜、肠镜、小肠镜和胶囊内镜等）、胃肠道影像学等检查（包括钡剂造影、CT或MRI小肠造影等），大多能明确诊断和得到有效的治疗。但当患者急性大出血时，上述检查/治疗往往难以进行，血管造影/介入治疗就成为消化道大出血的首选诊断和治疗方法。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到立竿见影的效果。

（1）术前家属谈话，手术知情同意书签字。

（2）会阴部备皮。

（3）做碘过敏试验。

（4）验血常规、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间。

（5）评估肝肾功能和凝血状态，如发现凝血机制异常，应首先予以纠正。

（6）留置静脉通路。

（7）失血过多的患者术前给予输血、补充血容量等措施。

（8）引起大出血的原发病及其他病变的相应临床处理。

（1）血管造影所需的穿刺针、导丝、导管鞘、导管。

（2）超选择性插管常选用4FCobra导管或长袢导管和超滑导丝。

肝素、造影剂、局麻药、常规抢救药物等。

股动脉穿刺点选择在腹股沟中点下方1～3cm动脉搏动最明显处。对于皮下脂肪少者，穿刺点宜偏下；对已多次穿刺插管者穿刺点可偏上，但以动脉穿刺内口不高出腹股沟韧带为准。注意点：①使用导管鞘时，对年龄较大或估计髂动脉明显扭曲者宜通过导丝交换导管，以防进导管时进入髂动脉夹层；②若导丝进入旋髂外动脉或股深动脉，可在透视下将导丝小心退至股动脉或穿刺针内，旋转导丝或改变穿刺针角度后再进导丝；③皮下脂肪较厚者，穿刺成功后，在导丝进入髂动脉之前，压在动脉上的手应维持原状，以免使针的深度发生改变。

血管造影检查时机的选择，以往多强调选择在出血活动期进行以显示出血征象。早在1963年Baum和Nusbaum等通过狗做动物实验，以不同直径的管子通过吻合口术放置在小的节段动脉，并用电影造影检测出每分钟0.5ml的出血。根据文献资料，在临床上血管造影显示造影剂外溢的出血速度大约在每分钟1.0～1.5ml以上。对于急性消化道出血，主张在出血活动期行血管造影检查或急诊血管造影检查；对于反复发作的出血，不需强调在出血活动期进行，以免延误病情，因为血管造影显示病灶比显示造影剂外溢征象重要。对于间歇期造影阴性的病例，主张采用血管扩张剂激发性血管造影或等候出血活动期重复血管造影检查。因此，在适当的条件和时机下，应尽早做肠系膜动脉和（或）腹腔动脉造影，发现出血病灶或可疑出血病灶时，再作选择性或超选择性血管造影。

介入治疗的适应证为各种原因所致的难治性消化道出血、经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。包括外伤性出血、医源性出血、原发性或继发性肿瘤性出血、炎症性出血、门静脉高压、动脉瘤、血管性畸形等难治性出血。另外还有不明原因的消化道出血，经内镜检查仍不能明确出血原因者，经内科保守治疗无效的急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术者，医源性出血如外科手术，介入操作，经皮肝穿刺等医源性原因引起的肝脏损伤导致的胆道出血等等。

无绝对禁忌证。但对于重要脏器（心、肝、肾）严重功能不全的病例、出凝血功能障碍患者、严重感染者等应为相对禁忌证，选择介入治疗应慎重。近期心肌梗死、严重冠心病、心肌储备力差等应视为使用血管加压素的禁忌证。禁忌证还包括碘过敏。

选择性血管造影发现出血的原因和部位后，根据病情选择药物灌注治疗或栓塞治疗控制消化道出血（图1-7）。一般对于弥漫性毛细血管出血如出血性胃炎、Mallory-Weiss综合征、门静脉高压食管静脉曲张、炎症等，可采用血管收缩剂灌注止血；而对血管收缩剂反应不良的肿瘤性病变、溃疡和血管发育不良的病变血管，以及有些动脉性出血在可能的情况下可选用血管栓塞治疗。

经导管治疗的方案有栓塞治疗（transcatheter arterial embolization，TAE）和血管加压素灌注治疗。栓塞治疗所需的栓塞材料分为短期栓塞材料，中期栓塞材料及长期永久性栓塞材料。短期栓塞材料最常用的为自体血凝块，临床上容易取得，弹性好，便于从导管中注入，不存在生物适应性问题。在没有脏器远端梗塞时，被栓的动脉并没有急性或慢性炎症改变，约在6～24小时分裂消散；但由于栓塞效果存在不确定性，目前较少采用。中期栓塞材料常用的为明胶海绵（gelating sponge）——是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，根据需要可切割成任意大小的碎块，或使用不同尺寸的明胶颗粒，其特点为栓塞可靠、安全有效。血管栓塞后14～19天开始吸收，3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。长期永久性栓塞材料目前临床有聚乙烯醇颗粒（PVA颗粒），无水酒精，金属弹簧圈和微弹簧圈（steel coil）。由于金属钢圈全长均附有Dacron线，用以阻滞血流并构成血凝块，栓塞定位准确，能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。并且能由X线平片长期随访观察，成为目前消化道出血常使用的永久性栓塞材料，聚乙烯醇在实质脏器中使用，无水酒精在胃肠道急性出血情况下不采用。血管加压素灌注治疗的优点为不需要超选择性插管，如果治疗失败，还可再次选择栓塞治疗，其缺点是需要严密的ICU监护，心血管并发症易进一步导致低血容量性休克等；栓塞治疗的优点为止血迅速、不需留置导管、无心血管副作用等，其缺点是治疗成功率和并发症与操作者的技术水平密切相关，易引起消化道组织缺血、坏死。除了栓塞及动脉灌注外，在少数情况下，如较大血管的假性动脉瘤及夹层动脉瘤引起的出血，可以采用覆膜支架隔离的方法进行治疗，同时避免由病变血管供血的远端组织发生缺血。

明确出血部位后，一般不须超选择性插管（对可疑处需加做超选择性插管及造影），开始用微量注射泵以0.2U/min的速度灌注血管加压素，加压素用等渗氯化钠注射液稀释。20～30分钟后行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加至0.4U/ min。如出血已停止，用原剂量维持灌注12～16小时，再将药物减至0.1U/min。24小时后如血管造影及临床显示出血已被控制，停止药物灌注，留管继续观察12～16小时，临床上出血确已停止即可拔管。如再次出血，重复灌注治疗或栓塞治疗。

若出血不止则停用加压素，改用其他疗法如手术治疗。手术治疗可将导管插入病变部位的血管内，然后放置一短的导丝以示出血部位，为外科手术提供方便，使外科医生在手术过程中易于快速找到病变的肠段。

一般认为对于侧支循环较多的器官，如胃、十二指肠、肝脏等器官出血可行动脉栓塞治疗。对于小肠或结肠出血，由于其侧支循环并不丰富，特别在弓状吻合以下为终末血管，栓塞易致肠坏死。近期的实验和临床研究表明，超选择性明胶海绵颗粒栓塞弓状吻合之前的血管有较好的止血效果，一般不会导致肠坏死。但栓塞治疗仍需慎用，特别在先采用血管收缩剂灌注治疗后再行栓塞治疗则有极大的风险，应视为禁忌。栓塞剂、病变部位和栓塞方式的选择需要考虑以下各种因素：

（1）Mallory-Weiss综合征和胃弥漫性出血，可选用明胶粉，经胃左动脉或胃十二指肠上动脉栓塞。

（2）胃溃疡、胃癌、十二指肠出血，一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。

（3）消化道动脉瘤和手术或外伤性动脉出血包括胆道出血，可采用不锈钢弹簧圈和明胶海绵条栓塞。

（4）小肠或结肠动脉出血或肿瘤出血，在无手术的条件下可先行栓塞治疗。要求超选择性插管至出血动脉的主干，如回结肠动脉、空肠动脉等。栓塞剂可用直径约2mm大小的明胶海绵颗粒。每次注射5～10粒，然后造影复查。造影剂外溢或病理血管不显影即可停止，切忌过度栓塞。栓塞水平应在肠动脉弓吻合支以上为佳。

（5）脾和胃左动脉的颗粒性栓塞或不锈钢弹簧圈栓塞可用于门脉高压性静脉出血。主要通过间接降低门静脉压达到止血目的。

（6）经皮胃冠状静脉曲张栓塞术主要用于门静脉高压所致急性食管和胃底静脉出血的止血，类似于外科断流术，由于栓塞剂随血流分布，断流较彻底。采用PTCD经右侧腋中线入路穿刺门静脉右侧分支，成功地送入Cobra导管，并超选择性插入由脾静脉或脾门静脉汇合处开口的胃冠状静脉造影，以显示静脉曲张程度和血流方向等。当静脉曲张程度较轻时，可单用无水酒精或鱼肝油酸钠5～8ml在2～3秒内注入。稍停数分钟再造影了解血流减慢程度。必要时追加少量栓塞剂，直至血流停止。对于血管粗大和流速较快者，可用明胶海绵条或颗粒与上述栓塞剂一并注入，最后加用不锈钢弹簧圈巩固栓塞效果。

腹腔干动脉和肠系膜上动脉是腹主动脉最先发出的两条分支，这两条分支向下形成了血管网络来承担上消化道各部分的血液供应，并且腹腔干与肠系膜上动脉之间有着丰富的侧支相连。这是上消化道发生出血时介入栓塞治疗和外科手术治疗得以实施的解剖基础。由于上述丰富的血管网络及侧支的存在也就避免了在实施介入栓塞治疗后对正常组织发生上消化道的缺血性损伤。

DSA下常规采用Seldinger法穿刺股动脉，在0.035英寸（1英寸＝2.54厘米）超滑黑泥鳅导丝的引导下送入5FCobra导管或者肝动脉导管超选择插管至腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，然后行数字减影造影。造影剂总量为30～60ml，曝光时间一般持续20～30秒。造影的顺序应为肠系膜上动脉和腹腔干动脉，这样可避免先进行腹腔干动脉造影后造影剂随即经肾脏排入膀胱，并在膀胱中储存形成大片的致密影而干扰肠系膜动脉的造影观察，减少漏诊率。

诊断最佳的方法为胃镜检查，能够明确发现出血情况、出血部位，同时能够进行胃镜下止血治疗。CT增强往往由于溃疡点较小及急诊患者无法完成消化道清洁准备，阳性率并不高，对于出血缓解期消化道准备后进行的CT增强检查一般能发现溃疡灶的部位，通过薄层扫描重建的方法有时能发现溃疡面底部的裸露血管，但需要薄层CT重建和仔细观察，经验不丰富的医师可能会导致漏诊。DSA血管造影表现最直接显示出血征象的依据是造影剂外溢，但往往由于出血病因的不同，能直接显示造影剂外溢者只占造影的30%～50%左右。而较多患者呈现的则为血管异常表现，其主要征象为：动脉期直小血管的增多、扭曲、紊乱，毛细血管密集，实质期染色浓密，可见小点状或片状模糊影，造影剂排空明显延迟。在进行造影时要观察动脉期、毛细血管期、实质期及静脉期的各个时相，综合分析作出诊断（文末彩图1-8）。

胃、十二指肠溃疡栓塞的方法主要依据动脉造影的表现，对于无明显造影剂外渗的病例，在获得胃镜或CT诊断明确的情况下可以进行明胶颗粒局部栓塞，由于胃、十二指肠动脉吻合支丰富，采用明胶海绵颗粒栓塞是比较安全的方法，并且明胶海绵栓塞的血管在1个月后会逐渐再通（文末彩图1-8）；对于有明确造影剂外渗或胃镜明确出血部位、出血量大的患者则需进行金属弹簧圈耐久性栓塞，获得确切的止血效果。需要注意的是，栓塞治疗胃、十二指肠溃疡导致消化道出血的患者，由于胃、十二指肠动脉与肠系膜上动脉有丰富的侧支吻合血管，因此在栓塞完成后需要对可能的侧支交通血管进行全面的重复造影，以免栓塞后交通支供血导致短期内复发性出血的发生。

这主要包括原发性动脉瘤及继发性假性动脉瘤。原发性内脏动脉瘤即腹主动脉所属各内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤，病因尚不清楚，其发生率约为0.2%。

是最常见的内脏动脉瘤，约占所有内脏动脉瘤的60%。其发生与门脉高压症和多次妊娠有关。脾动脉瘤破裂的病死率在非妊娠患者中占10%～25%。常见病因有感染、动脉粥样硬化等。80%～90%脾动脉瘤无自觉症状，均在偶然剖腹探查或腹部成像时发现；约20%以慢性上腹痛或急性破裂为首发症状。

占所有内脏动脉瘤的15%～20%。近年来创伤和动脉硬化逐渐成为肝动脉瘤的主要原因。肝动脉瘤本身常无症状，症状往往是由并发症所致，如压迫胆道和瘤体破裂分别引起阻塞性黄疸和出血。

仅占所有内脏动脉瘤的6%～7%。主要原因为感染、动脉粥样硬化等。肠系膜上动脉瘤破裂发生率为13%，一旦破裂病死率则高达75%。

内脏动脉瘤破裂发生率高达80%，因而一旦确诊应尽早手术或栓塞介入治疗。微导管超选择介入治疗相对于手术治疗具有创伤小，疗效确切的特点，在临床上逐渐成为治疗的重要手段。CT动脉增强成像可见内脏血管局部球形或囊状扩张，原发性动脉瘤瘤腔内附壁血栓往往比较少见，瘤周结构较清晰；假性动脉瘤多继发外伤或医源性损伤，瘤腔内多合并附壁血栓，瘤周结构较紊乱，三维重建图像能够全面评估瘤体的发生部位及瘤颈的大小，与CT增强成像相比，动脉造影仅可见动脉瘤的瘤腔，无法观察瘤腔内附壁血栓的情况，尤其对于假性动脉瘤，术前的CT增强检查尤为重要，对介入治疗能否成功具有重要价值。对于动脉瘤的介入治疗方法主要以金属弹簧圈永久性栓塞为主，但需要区分载瘤动脉的大小和血供范围，对于载瘤动脉较大、血供吻合支不丰富的血管进行栓塞可能导致相应供血脏器的缺血损伤，如肠系膜及肝动脉来源的动脉瘤，尽可能采用覆膜支架隔离瘤体畅通动脉主干，保留载瘤动脉的正常功能。对于载瘤动脉较细小、血供吻合支丰富的血管进行栓塞治疗安全性比较高，目前多采用在瘤体近端及远端分别栓塞的三明治栓塞方法，从而对瘤体进行隔离达到栓塞的目的，防止直接栓塞瘤体而导致瘤体破裂引起的巨大风险。

也称为食管贲门黏膜撕裂综合征，是引起上消化道出血相对少见的病因，胃镜检查是确诊的最有效手段，最好在发病24小时内急诊胃镜检查或出血时即时检查。部分病例临床表现不典型，仅有胸骨后撕裂样疼痛表现，与主动脉夹层的临床症状相似，因此CT增强检查在鉴别诊断主动脉夹层与Mallory-Weiss综合征中有重要价值。后者表现为食管壁同心圆或偏心性增厚。CT增强扫描能动态观察食管壁内血肿及其与周围血管的关系，能及时鉴别与急性心血管疾病的关系。血肿往往不增强，血肿内有时可见小血管包埋其中。Mallory-Weiss综合征多采取保守治疗或内镜下注射止血剂的方法，而且预后较好，但部分患者症状严重，需要积极手术或介入治疗，有报道5%～35%需手术治疗，介入治疗的报道也逐渐增多并取得了好的结果。介入治疗时注意对所累及的血管进行全面排查，主要排查胃十二指肠与食管下端的交通支，另外的血肿区域累及的相关血管分支，如支气管动脉、肋间动脉等进行超选择造影，明确出血病变分支后进行明胶栓塞治疗。术后需要短期内内镜观察明确止血效果及黏膜是否有缺血情况。术后CT复查也必不可少，明确食管壁血肿的吸收情况及相应动脉栓塞区域组织是否有异位栓塞或过度栓塞的并发症。

下消化道血供的主要血管为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，小肠、结肠脾曲和直肠存在着丰富的侧支网络，对这些区域的消化道出血进行栓塞有较安全的解剖结构基础，除了这些区域之外的下消化道血供往往仅有一条供血动脉，侧支吻合不丰富，栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至肠坏死。所以，肠系膜的栓塞应谨慎，防止弓状吻合支以下血管过度栓塞，并尽可能地超选择性插管。为避免并发症的发生，除选择合适的栓塞剂外，在操作过程中应动态透视下仔细观察导管的位置、注射速度、压力等，应尽可能做超选择插管，防止栓塞剂反流，减少栓塞血管范围。

常规采用Seldinger法穿刺股动脉，在0.035英寸超滑黑泥鳅导丝的引导下送入5FCobra导管或者肝动脉导管超选择插管至肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，然后行数字减影造影。造影剂总量为30～60ml，曝光时间一般持续20～30秒。造影的顺序应为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，由于肠系膜动脉的供血范围较大，对腹部四周均需要完全包括在内，对回盲部等重点区域还需要放大造影仔细观察，减少漏诊率。

对活动性下消化道出血的检查，血管造影的直接特异征象是造影剂“溢出”至消化道管腔内，间接征象包括造影时发现假性动脉瘤、动静脉瘘、血管异常充血、新生血管形成及局部造影剂“浓染”等。而在下消化道出血中选择性血管造影检查阳性结果中很少有直接特异性的表现，间接征象往往多见。其中血管畸形造影特征性表现是供血动脉、引流静脉明显增粗，引流静脉早显（文末彩图1-9A，箭头），甚至可见“双轨征”；实质期可见毛细血管不规则团絮状、片状染色。肿瘤性病变在选择性血管造影时有较多典型的特征性表现，而且与出血量多少无关；肠道肿瘤造影特征性表现为供血动脉、引流静脉明显增粗，甚至可见“抱球征”；实质期可见肿瘤团块染色，其内可见肿瘤血管（文末彩图1-10A、C）。而炎症性病变则往往无特征性表现，若伴发瘘管形成累及血管破裂侧可见明显造影剂外渗表现（文末彩图1-11）。

下消化道的介入治疗由于血管吻合支较上消化道少，栓塞治疗容易导致栓塞血管供血区的缺血甚至肠坏死，因此下消化道的栓塞治疗必须格外谨慎。对于血管畸形急性出血，由于病变范围较大，栓塞水平要尽量远离病变血管远端的较大分支血管进行金属弹簧圈永久性栓塞，避免远端残留分支遗漏发生复发性出血（文末彩图1-9B，箭头）。对于肿瘤性栓塞的目的是获得短期止血效果，为后续手术治疗创造有利条件，因此多采用价格低廉的明胶海绵进行栓塞（文末彩图1-10B，箭头）。炎性病变的介入治疗依据动脉造影表现来决定，对于无明确造影剂外渗的病例选择血管加压素灌注或明胶海绵栓塞，以防弹簧圈永久栓塞造成炎症部位缺血加剧继发肠缺血坏死的风险，对于有明确出血部位的炎性病灶，如盆腔炎症继发直肠阴道瘘等情况，则需要弹簧圈完全栓塞，避免复发性出血加剧炎性病变区的扩大及出血范围的增大（文末彩图1-11D，箭头）。

肝硬化门脉高压症引起的静脉性消化道出血是由于门-体侧支循环开放导致的并发症。门-体侧支循环有以下几个途径：①在胃底贲门部，由胃冠状静脉、胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉吻合形成门-体侧支循环，构成食管胃底静脉曲张；②在直肠下段，门静脉的直肠上静脉与腔静脉系的直肠下静脉及肛门静脉相吻合，明显时形成内痔；③腹腔脏器与腹膜后组织相接触或与腹壁粘连形成侧支循环，如Sappy静脉、Retzius静脉等。

门脉-左肾静脉分流途径有：①脾-肾静脉；②脾静脉-膈静脉-左肾上腺静脉-左肾静脉；③脾静脉-胰腺静脉-左肾静脉；④胃部静脉-左肾上腺静脉-左肾静脉。通过以上侧支循环途径可形成自发性胃-肾静脉（spontaneous gastro-renal shunt，SGRS）和自发性脾-肾静脉分流（spontaneous spleno-renal shunt，SSRS）。

门脉高压食管胃底静脉曲张最常用的诊断方法为胃镜检查，能够直接观察到黏膜下曲张的静脉团的范围、形态及有无出血的情况，胃镜下表现为黏膜下蚯蚓状隆起，严重病例呈团状或小丘状隆起，并发出血时可见黏膜面渗血。CT增强血管重建也能清晰显示门脉扩张、侧支血管形成的情况，并对介入手术的方式和范围进行初步评估。DSA门静脉造影能够更为清晰显示门脉及侧支血管病变的范围，同时能够通过测压的手段对门脉高压完成更全面的评估。

将导管送入门脉系统是介入治疗的前提，导管进入门脉系统的途径包括以下几种途径：①经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）；②采用经SSRS或SGRS进行逆行性胃底静脉曲张栓塞术，亦称球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）；③经肝静脉穿刺门脉途径；④经皮经脾穿刺途径；⑤经奇静脉途径等。PTVE栓塞方法是1974年瑞典人Lunderquist和Vang首先提出的，通过经皮穿刺肝内门静脉分支，栓塞胃食管曲张静脉来治疗CPH胃食管曲张静脉破裂出血的一种方法，是最常用的栓塞方法。

在DSA监视下，取右腋中线肋膈角下方2cm为进针点，嘱患者平静呼吸屏气，采用22G千叶针水平向胸11～12穿刺至锥体右侧3cm左右，抽出针芯，缓慢退针，如见到血液滴出，注入少量对比剂证实在门静脉较大分支后，经穿刺针插入0.018英寸（1英寸＝2.54厘米）导丝，导丝头端进入门静脉主干，经导丝插入导管鞘，经导管鞘插入猪尾巴导管至脾静脉造影。换入Cobra导管至胃冠状静脉，推注对比剂无明显反流即可栓塞，一般用大颗粒明胶海绵颗粒或钢丝圈，待血流减慢后加用无水乙醇进行缓慢栓塞，无水乙醇用量以不超过每公斤体重0.25ml为宜，栓塞至该血管完全闭塞为止。对于栓塞静脉范围，Chikamori等认为胃底食管静脉曲张供血血管常有多支参与，故主张胃冠状静脉作为常规栓塞血管，而对其他血管诸如胃短静脉、胃后静脉等，则可在脾静脉造影中显影明确的情况下分别予以栓塞。

最近美国医学会诊治技术评估组调查后认为，TIPSS是胃食管静脉曲张破裂大出血的有效止血方法。

TIPSS是减少门脉高压时异常分流、建立相对正常分流的微创介入技术。有效的分流，配合恰当的断流或脾栓塞等限流手段，有效且较为持久的疗效使肝硬化门脉高压患者的生存率、生存质量得到明显改善。但由于TIPSS技术复杂，对患者术前评估尤为重要。目前的治疗指征有：

（1）急诊食管、胃底静脉曲张出血的救命治疗。

（2）预防食管、胃底静脉曲张再出血。

（3）异位静脉曲张出血。

（4）顽固性腹水。

（5）肝性胸水。

（6）门脉高压胃病。

（7）Budd-Chiari综合征。

TIPSS技术无绝对禁忌证，但下述情况容易引起并发症而作为相对禁忌证：

（1）右心或左心压力升高及心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭。

（2）肝功能进行性衰竭。

（3）重度或难以纠正的肝性脑病。

（4）难以控制的全身感染或败血症。

（5）难以解除的胆道梗阻。

（6）肝脏多囊性病变。

（7）原发性或转移性恶性肿瘤，范围巨大。

（8）重度或难以纠正的凝血功能障碍。

在门静脉和肝静脉CT或MR门静脉肝静脉血管成像的基础上（文末彩图1-12A、B），经颈静脉穿刺，采用肝内穿刺扩张技术，在肝静脉大分支和肝内门静脉之间建立人工通道，确认通道安全可用的情况下采用小球囊进行预扩张（文末彩图1-12C），扩张通道建立后选用长度合适的直径1cm金属裸支架建立永久性分流通道，使门静脉血由此通道流入下腔静脉而降低门脉压力（文末彩图1-12D）。经颈静脉穿刺门脉成功后，将5F猪尾造影导管送至脾静脉起始部行脾-门静脉造影术，以明确胃冠状静脉、胃短静脉的部位及管径的大小。然后更换5FCobra多功能导管超选入胃冠状静脉及胃短静脉并造影，以了解食管胃底静脉的血流状态、曲张程度、范围及有无活动性出血，对于食管胃底静脉明显扩张者需进一步完成栓塞处理。

当消化道出血速度为每分钟0.5ml以上时，选择性动脉造影可显示消化道的异常血管，并根据其供血动脉的来源判断出血部位，是诊断消化道出血的重要方法。影响诊断阳性率的因素包括：①病变的性质；②出血量和出血速度；③血管造影检查的时机；④血管造影检查技术与设备等多因素的影响。为提高检查阳性率，术前尽量避免使用缩血管药，还可在保持患者生命体征平稳条件下通过药物诱发出血来提高检出率；同时注意造影的时间，多期血管成像，能配合的患者在吸气末状态下屏气造影，以提高图像质量。

对非静脉曲张性上消化道出血在经选择性血管造影证实并明确出血部位后可以经造影导管行出血血管的超选择性栓塞治疗，随着近年超选择微导管技术的提高，该治疗方法的技术成功率（栓塞后即刻造影显示出血停止）达91%～100%。对上消化道的非静脉曲张性出血的临床成功率（栓塞后出血停止在30天以上）为68%～83%。另外，由于上消化道血管丰富及良好的吻合交通支，其栓塞治疗方法比下消化道安全。对下消化道的非静脉曲张性出血的临床成功率（栓塞后出血停止在30天以上）为81%～91%。但15%～30%有复发，仍需要手术治疗。对于年龄较大或伴有其他严重疾病患者，手术死亡率高，可考虑重复灌注或栓塞治疗控制出血。

静脉性消化道出血多由于肝硬化门脉高压所致，有效降低门脉压力、减少各种并发症对于改善众多肝硬化患者的生存率及生活质量具有重要意义。由于药物在治疗严重门脉高压的局限性，适当的人为门体分流术已在临床应用多年。随着血管、内镜微创介入技术的发展，肝硬化门脉高压患者的生存率、生存质量均得到明显改善。

PTVE治疗方法在控制急性出血、降低病死率等方面疗效显著。但由于PTVE并发症多，术后再出血率高，而且在肝硬化腹水和门脉血栓形成的病例操作成功率低，不能改善患者的长期生存率，目前大多数研究人员倾向于认为PTVE治疗胃食管静脉曲张出血的疗效有限。

TIPSS技术治疗肝硬化门脉高压症引起的消化道大出血是在建立肝内门-体分流，降低门脉压力的基础上，行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术。该技术可以集分流术和断流术的优点，对门静脉高压症引起胃底静脉曲张引发的大出血疗效更加肯定，且彻底的食管、胃底静脉曲张的栓塞有利于再发出血的预防。经此入路行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞治疗，起到了分流术加断流术的双重作用，对防止曲张静脉再次破裂而出血发挥了重要的作用。然而，对肝硬化晚期患者，TIPSS术后肝性脑病发生率高，内支架易发生狭窄、堵塞或移位，特别是昂贵的费用并未带来满意的长期疗效，不易广泛开展。

血管造影检查是一种有创性检查方法，常规观察穿刺点有无出血或血肿，限制下肢活动防止穿刺部位血肿形成。观察下肢动脉搏动情况，及早发现血栓形成。必须观察有无心律失常或冠脉缺血症状以及有无继续消化道出血的征象。

操作过程中可能会发生血管及导管相关的并发症，灌注加压素治疗的并发症可能有血管加压素所致的胃肠道组织的局部缺血、坏死、血管痉挛等引起的不同程度的腹痛。如果腹痛呈持续性超过20分钟以上并进行性加重，应考虑已发生肠缺血的可能，剂量过大、导管位置不当、进入血管小分支或血栓形成均可造成肠缺血。需要立刻造影复查、采取小剂量或停止灌注、调整导管位置等相应处理。血管加压素引起的全身副作用常见有抗利尿激素反应和心脏反应，表现为水潴留、电解质紊乱、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死等。所以留置导管行药物灌注的患者应在监护室行心电监护和尿量监测，如发现患者对血管加压素有不良反应时，应立即调整灌注剂量或停止灌注，并对症处理。

栓塞可能发生的并发症包括：异位动脉栓塞、血栓或栓塞和假性动脉瘤等，需要根据出血的不同情况作对应处理，比如栓塞治疗后可能会发生一过性腹膜炎、胃肠道缺血坏死、穿孔等，发生率3%～8%。小肠和结肠除脾曲和直肠外，仅有一条供血动脉，侧支吻合不丰富，栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至肠坏死。所以，肠系膜的栓塞应谨慎，防止弓状吻合支以下血管过度栓塞，并尽可能地超选择性插管。为避免并发症的发生，除选择合适的栓塞剂外，在操作过程中应电视透视下仔细观察导管的位置、注射速度、压力等，应尽可能做超选择插管，防止栓塞剂反流，减少栓塞血管范围。必要时寻求外科医生共同处理或手术治疗。另外，尽管患者术前均完成碘过敏试验，但极少数患者造影时仍可能会出现造影剂过敏反应，应立即停止检查完成过敏反应的处理，待症状好转后视情况保守治疗或手术探查。

当血管发生解剖学变异时可能会产生假阴性结果，若术中阴性结果与临床消化道出血征象矛盾时，需要仔细全面的对相关血管进行认真排查；无明显阳性发现时需要完善CT增强或内镜进一步排查，不能轻易放松警惕。

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