03 颅脑术后再出血情景案例考核
病历资料
患者：女性，72岁，因“右侧桥小脑角肿瘤”于2017年10月22日收住入院，既往因“右侧桥小脑角肿瘤”行“伽马刀手术”，有高血压病史，入院后完善各项检查。神志清，精神好，四肢肌力Ⅴ级，无恶心、呕吐不适。
临床情景
10月26日，患者在全麻下行“右侧桥小脑角肿瘤切除术”。术后神志清，瞳孔左眼0.25cm，右眼0.25cm，对光反射灵敏。头部用敷料包扎，无渗血、渗液，无恶心、呕吐不适，四肢肌力Ⅴ级。10月27日7:00，患者突发嗜睡，瞳孔左眼0.35cm，右眼0.3cm，对光反射迟钝。有恶心感，无呕吐不适，四肢肌力Ⅳ级。急诊CT显示：脑肿物术后改变，右侧颞叶有出血灶、两侧脑室有较多积血，有脑疝形成可能。
考核重点
1．开颅术后再出血急救流程（附件A3-1）。
2．颅内压监测仪操作（附件A3-2）。
考核内容
考核点1 病情观察及判断。
患者在脑肿瘤术后第2天突发神志改变、肌力减退、恶心等不适。CT显示：右侧颞叶有出血灶，两侧脑室有较多积血。初步判断该患者发生了开颅术后再出血。
考核点2 紧急处理。
立即呼叫医师，按开颅术后再出血的急救流程处理。
考核点3 开颅术后患者瞳孔的观察要点。
（1）一般而言，如双侧瞳孔缩小或大小不等，光反应存在，则病变在丘脑。
（2）瞳孔大小交替：瞳孔忽大忽小，一侧瞳孔时而散大，时而缩小，或两侧交替进行，光反应消失，常是脑干损伤的表现。或是天幕疝，早期动眼神经受刺激，瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。
（3）枕骨大孔疝的病情进展比小脑幕疝更快，患者主要表现为昏迷，双侧瞳孔先缩小（交感神经受压迫），之后散大，很快出现中枢性的呼吸衰竭及循环衰竭。
（4）瞳孔“针尖样”改变，眼球固定，光反应消失，患者很快陷入深昏迷，四肢瘫痪，常是脑桥出血的表现。
（5）如一侧瞳孔散大，对光反射消失，并出现眼球固定，则病变累及中脑，或是天幕疝所致。
（6）双侧瞳孔散大，眼球固定，光反应消失，半呼吸不规则或停止，脉搏不规则，血压下降，常是枕骨大孔疝且延髓受累的表现。
考核点4 颅内压监测仪的操作。
附件
附件A3-1：开颅术后再出血急救流程（图A3-1）
图A3-1 开颅术后再出血急救流程
附件A3-2:codman颅内压（ICP）监测仪操作流程（图A3-2）
图A3-2 codman颅内压（ICP）监测仪操作流程
附件A3-3：开颅术后再出血急救考核表（表A3-1）
表A3-1 开颅术后再出血急救考核表
