第七讲　神之得失

王洋：根据望神的重点，神的判断大致上可以把它们分成4种情况：第一种叫做得神；第二种叫做少神；第三种叫做失神；第四种叫做假神。得神就是有神，就是指精充气足、形健神旺，精气神形这四方面都好。可以简单概括为一个字：好，或者两个字：很好。刚刚谈到的目光很好，神情很好，气色很好，体态很好，这就叫有神。用老百姓的话来说，是不是可以理解为各个器官都正常运转，人也很精神，保持着一种比较好的状态，就说明很有神？

李灿东：那肯定是这样。目光好就是指目光明亮，炯炯有神，但要含蓄。如果眼睛直勾勾的，或者目露凶光，这就不是一种正常的表现。很多词都可以形容好的目光，目光明亮、聪慧的眼睛等等都可以描述。为了便于记忆，我就告诉大家两个字：很好！第二个就是神情很好，表情丰富自然，与周围很和谐，这就很好。例如，和一个人交流时，他的整个反应显得很自然、和谐，他的心态、精神状态等外在表现，反映的是一种良好的状态。气色就是人的面色，应当是荣润有光泽。因为中国人是黄种人，皮肤是黄色的，但是有红从里面透出来，叫做红黄隐隐，明润含蓄。脸色不能像化妆品涂上去一样，应该是从内向外自然透发出来的，这才是一个健康的标志。同样的道理，体态应该是敏捷矫健，反应灵敏，动作也很协调，这些都可以用两个字“很好”来概括，这就是得神的表现。除了这些之外还有一些其他的症状，像食欲正常，胃口好，广告里经常说“胃口好，吃嘛嘛香，身体倍儿棒”。睡眠正常，大小便正常，这些都是得神、有神的基本表现。更重要的是我们了解了什么叫做有神或得神之后，还要知道有神和得神说明什么。首先日常生活中见到的大部分人，包括有些小毛病去医院看病的患者，其实都是得神的。得神的第一个意义就是见于正常人，如果是患者得神，就说明他的病是初期，是轻病，容易治好，所以预后比较好。比如睡觉起来，衣服没穿好不小心感冒了，喷嚏、流鼻涕，虽然感冒了，但还是一个轻病、初病，还是得神的。有时候哪怕症状十分明显，比如有人说，我肚子痛的好厉害，但只要是得神的，一般这个病相对而言还是比较轻的，所以并非患者大喊大叫，病就特别重。我来讲个故事，30年前，我在泉州实习，泉州那个时候没有多少公交车，都用三轮车。有一天中午已经下班了，我还没离开医院，有个三轮车拖了一个患者来，非常急，那个患者就在车上大喊“医生呐，我快死啦，你快救我”。我过去后，觉得患者很紧张，一直喊，手抓得紧紧的，为了让患者放松点，我跟他开玩笑：“如果快死了就不会叫这么大声了。”那个人就笑了起来，马上就放松了很多。这什么意思呢？就是有些人看上去好像病很急的样子，但是只要是得神，相对来说病还是比较轻的。这在养生康复上有重要的意义，但却是恰恰经常被我们忽略的。为什么呢？因为得神说明人的脏腑功能正常，气血比较旺盛，它没有受到很大的损伤，所以这种情况预后比较好。我们现在有很多人动不动认为自己哪里不舒服，就是肾虚、脾虚等，例如，认为腰酸就是肾虚，其实只要是脏腑功能正常，气血没有大伤，就说明虚得不明显，虚不是主要问题。所以望诊为什么这么重要，一个好的医生，他通过简单地和患者短暂的接触之后，就可以对患者的状态做出一个比较客观的判断。我们现在有很多人虽然学了中医，也了解了什么叫做得神，但是在临床没有用上，患者说什么就是什么，医生缺乏应有的思维和判断能力，这是一种遗憾。我也希望大家既然明白了什么是得神，知道自己是一种得神的情况，就不要动不动给自己套上这里虚，那里虚的帽子，更何况中医讲的虚，都有个形成过程，比如说长期生病、慢性病、久病、年老、体弱等，那才可能有虚证。小伙子或者三四十岁的青壮年，身体正在生长旺盛的时候，一般都是得神的，没有那么多虚证，我也不主张随便去吃补药，这是一个问题。

中医讲望诊，非常强调以神会神，就是用医生的神去会患者的神。从某个角度来讲就是说通过一个短暂的接触，例如眼睛与目光的接触能够对患者的健康状态做出一个初步的判断。不管是在看病的过程中还是日常生活中，这种短暂的接触、观察，其实是最可靠的，所以叫一会即觉。这个人身体不错，就是一种感觉，而不是说这种观察、接触都不要，患者说啥就是啥，那离中医就比较远了。

王洋：老师，您刚才介绍了得神，得神是身体健康或者是病情轻浅的表现。而失神就是无神或者叫没神，跟得神是相反的，临床上应该病情很严重才会见到失神吧？

李灿东：是的，所以失神，用两个字概括就是：不好；用3个字概括就是：很不好。是什么不好呢？是目光不好、神情不好、气色不好、体态不好。目光好，表现在目光明亮、含蓄，反过来说，不好就是目光晦暗或者呆滞，瞳孔呆滞或者暴露。有的人在病危的时候或者在临终前，眼睛是直勾勾的，就是目光呆滞或者目光外露，这都不是正常的表现。有时候形容瞳孔呆滞，西医有一种方法，在电影或者电视中有见到，就是医生在检查一个人生命征象的时候，会拿一个手电筒，照一下眼睛，看瞳孔是不是等大、等圆，即两边是不是一样大，脑袋有问题的人瞳孔就不一样大，还有瞳孔是圆的，它不能不规则，所以叫等大、等圆；另外要看对光反射是否存在，就是光线照过去，瞳孔对光线有反应，你照一边的时候，另一边也一起变小，这是正常的。如果对光反射消失了，就说明生命体征出现了问题。中医其实也是一样的道理，瞳孔呆滞，不会动，这是病情比较严重的情况，这是第一个方面。第二方面就是表情，病重的人面部没什么表情，有的表情比较呆板，就像戴着面具一样，没有表情。当然，没有表情只是失神的表现之一，还要结合其他情况来判断。患者的病情比较重的时候，他的目光或者神情是比较呆滞的，所以我们在电影里面看到，那些到了生命后期的患者，就是没有什么表情了。第三方面就是气色，失神的面色表现为晦暗枯槁，正常人面色是有光泽的，是明亮的，反过来说，面色晦暗就是失神的表现。第四方面从体态来说，一般处于被动体位，你想象一下，一个人如果疾病到了后期很严重的时候，卧床不起，不能动了，就是一种失神的状态。但是，临床上像强直性脊柱炎或者佝偻病患者不一定都是表现为失神状态，他们只是活动受到限制，肌肉和关节畸形或者疼痛，表现为特殊的一种病理体态，但他不一定是失神的表现。这里讲的失神，是卧床不起，不能自主的运动，需要别人搬动，甚至一直都不能动，这种状态才是失神的表现。

在失神的过程中，经常出现两个动作，一个叫撮空理线，指患者在病情危重时，有时候会不自主地把两个手伸向空中，好像在理线一样，像拉线一样，手会抓空。因为这个时候患者是躺着的，他不能站着或者坐着，就躺着或者靠在那里，好像要抓什么东西，这叫撮空理线，它是一种不自主的动作。出现这种情况，病情比较严重，这是一种失神的表现。第二个叫循衣摸床，循着衣角或床沿抓什么，这种征象也是失神的表现。所以失神一般来说，见于重病、久病、病情比较危重的患者。我们日常生活中一般见到的人都没有失神，不能看到一个人感冒，发高热，就说是失神。一般是久病、重病、病情比较严重的时候，才能叫做失神。有些同学在刚刚学完中诊的时候以为正常人就叫得神，只要是患者就叫失神，这种理解是不对的。失神是因为精亏，是形惫神衰的一种表现，就是精气神都没了，这种情况下一般来说，反映了整个人的预后不好。很多人出现这个情况，身体就是在走下坡路，很快就去世了，这就是没神或者叫失神。为什么会出现这种情况？是因为脏腑功能衰竭，气血严重损伤，这种情况多见于久病、重病患者；也有一些很突然的疾病，比如说突然受到外伤，或急性病，发生得非常迅速，患者可能突然就不行了。虽然说多见于慢性病，但不能简单地以时间判断，你说多久才会失神？不是这个意思，这是一种状态，往往发生在慢性病或者久病的人，对一部分人来说，可能在短时间内发展到严重状态。

朱龙：老师，刚才您讲了得神和失神，还没有讲到少神，其实少神的这个“少”就是不足，所以也可以叫神气不足，是介于得神和失神之间的一种状态，没有失神那么糟，也没有得神那么好。得神，您用两个字概括，叫很好，失神您概括为很不好。那么少神是不是可以叫做不很好或者不太好，这样大家就可以把它们区分开来。它达不到最好状态，又没有达到很差状态，就是中等状态，这跟老百姓说的亚健康状态是一回事吗？

李灿东：亚健康是一种第三状态，就是介于正常和疾病之间的第三状态，少神是介于得神和失神的第三种状态。这个状态就表现在目光、神情、气色、体态稍微差一些，说明脏腑功能受到影响，气血受到损伤，这种情况一般提示一种疾病的状态。所以我们就知道了，有一些人虽然生病了，但又不是很严重的时候，就叫做神气不足或者叫少神。比如一个人发热，满脸通红，很累，不爱动，躺着，或者喘着粗气，这是少神的表现；或咳嗽很厉害，连续两三个晚上都睡不着觉，现在觉得很疲惫，没有什么精神，这也是少神的表现。所以现在临床上看到的很多患者，和生活中的某些身体不太好的人，就属于少神或者叫神气不足，所以不要轻易给他戴上失神的帽子，他是少神。

前面讲了3种神的表现以后，再来谈谈第四种，叫做假神。什么是假神呢？实际上很容易判断。假神就是发生在疾病危重时候，患者会出现一些突然间或者暂时好转的假象，这种就叫做假神。换句话说，病情在比较危重的时候往往是一种失神的状态，失神状态突然出现好转，或者“有神”了，这就叫假神，就是大家说的回光返照，或者叫做残灯复明。什么叫回光返照？原本是说太阳即将下山的时候，在远处的地平线上，感觉天边突然亮一下，然后很快太阳就下去了，这是云层对太阳余晖的一种折射，叫做回光返照。还有一个名词叫残灯复明，什么叫残灯复明？过去我们点灯是用煤油灯，在更早还没有煤油灯的时候，就用灯心草，沾点油，在那里点着，就像我们看的古装电影里用一个浅浅的盘子装一些油，灯心草放边上。油快烧光时，会突然亮一下，“啪”一声，其实就是把灯心草给烧完，那“亮一下”就叫残灯复明。其实现在也有类似现象，就是电灯泡在快灭掉时，突然亮一下。这是在动用最后的物质基础，做垂死挣扎，亮一下就没了。生命也是这样，到了动用最后的精力，挣扎一下，这个神就没了，所以它是一个临终前的征兆。基本上出现这种情况，一般提示着要到临终了。当然不是所有的临终前的患者都一定有回光返照，但只要出现回光返照就说明生命已经到了终点。

那怎么知道是假神呢？其实我们可以用刚才的那个说法，本来很不好，突然变好。按理说从“很不好”到“好”是要有一个渐变的过程。但是假神没有这个过程，比如说，本来有的患者目光呆滞，或者闭着眼睛，好几天眼睛都没睁开过，突然睁开眼睛，眼光发亮，这一般是回光返照的表现；有些人整个面色都是晦暗的，没有什么光泽，突然间变得红起来，好像化过妆一样；或者有些人昏迷了好几天，突然醒过来，想见亲人，这个大家在生活中可能也遇到过，有些人在临终前突然想到还有什么事情没交代。过去华侨重病后在海外的家里突然想见很多年没见面的亲人了，这些都是临终前的表现，这就叫做假神，是脏腑功能衰竭、阴阳即将离绝出现的一种特殊的征象。这种征象在临床上其实是比较常见的。我给大家举两个例子，第一个例子，我一个邻居的弟弟，当年只有19岁，发现全身水肿，后来诊断为肾炎，但是治疗不是非常及时，所以很快变成肾功能衰竭、尿毒症，到医院住院。在当时条件下治疗肾功能衰竭、尿毒症是比较困难的，没有什么很好的办法，患者自己也知道。有一天，他姐姐遇到我，对我说她弟弟这两天好了很多，脸色比较好看，食欲比较好，她虽然没用“突然间”这个词，但是我判断是突然转变的，情况不妙。我告诉她这可能会比较麻烦，这是一种回光返照的表现，可能要准备后事了。她听了以后很不高兴，说我乌鸦嘴，她弟弟明明好了很多，却说要准备后事，很不高兴，这种心情我也理解，也没再说什么。第二天，她遇到我，和我说她弟弟今天也很好，我听了就知道不太好，就提醒她真的要小心。她听我这么说更不高兴了，连理都不理我就走了。第三天，她弟弟就去世了，所以虽然我刚刚讲“突然间变好”，这个“突然间”实际也需要一个过程，不要理解为几分钟或几秒钟。过去看电影，如果某人中枪了，摇一摇醒了，还能交代有什么事情没办，那种是很短时间的回光返照；对很多人而言，特别是慢性病患者，回光返照也有一个过程。第二个例子，很多患者在住院的时候，往往疾病到了后期，病情很严重，家人也明白患者很危险，这时候患者出现回光返照的现象，医生如果不懂，还跟患者家属说，今天患者好了很多，比较平稳了，你好几天都没回家，可以回去休息一下。结果家属回家后，没过一会儿，医院就打电话过来说，患者快不行了，家属赶回去，连最后一面都没有见到，这时候患者家属会有意见，因为患者可能活不了多久，医生对病情判断不准确，还让家属先回家，害得家属连患者最后一面都没见到。所以在日常生活中，如果大家碰到这样病情突然间好转的情况，要特别小心。生命本身是一个过程，这个过程是每个人都要面对的，其实正确面对健康和疾病，也是我们文明进步的一个很重要的表现。

闵莉：老师前面讲到的几种神的分类，多是从广义的神去理解的。如果从狭义概念出发，神同样也分为几种情况，我们把这部分内容叫做神志异常。这不是人的生命活动的一种变化，而是人的精神意识思维活动的异常，这些也是我们望神的范围，跟前面的得神、失神、假神是不一样的。临床上常见的精神系统的疾病如抑郁症、老年痴呆等都属于这个范围，您能具体和我们说说吗？

李灿东：我们先来讲一个“癫”病，中医讲的癫和西医的癫病是不一样的。中医讲的“癫”是人的表情比较淡漠，或者没有表情，喜欢独处一室，或者出现痴呆表现，或者喜欢一个人喃喃自语，见人即止，不太愿意跟他人交流。比如一些老人家，老觉得有人在骂他，所以喜欢一个人唠唠叨叨的，见到人又马上停止，类似这样的情况，我们就叫做癫。第二种叫痫，和西医的癫痫差不多，患者会突然昏倒，四肢抽搐，两目上视，翻白眼，口吐白沫，口中会发出猪叫或羊叫的声音，或者像打呼噜的声音，这种情况我们就叫做痫，也就是老百姓说的羊癫疯。中医认为抽搐或动摇不定的情况是“风”引起的，这和西医讲的癫痫比较相近，就是大脑皮质异常放电，正常时候没有表现出来，检查是没有太多异常的，发作时候，脑电图才能捕捉到大脑皮质的异常放电。还有一种是不典型发作，没有明显的突然昏倒、两目上视、叫声等，就是人突然一阵头晕，这种情况容易被忽略。它和中风不一样，中风是突然昏倒，醒来后头是歪的。如果驾驶员开车突然发作，或者煮饭煮了一锅突然发作，很容易烫伤，比较危险；如果在一些危险的地方发作，比如说海边、水边，就可能会有生命危险。因此最好从源头上避免，从健康角度来讲，既然是一种潜在的问题，我们要注意回避风险。第三个叫狂，狂是一种病态，是一种特殊的病，相当于我们现在说的狂躁型精神病、精神分裂症，表现为精神意识错乱，会打人，毁东西，登高而歌，躁动，没办法安静下来。

从中医来说，这3种情况影响的都是狭义的神，人的精神意识思维活动异常。它们的主要问题在心，跟心有比较密切的关系，心藏神；病性一般跟痰有关系。中医的痰比较复杂，包括有形的痰和无形的痰。这里是无形之痰，痰迷心窍，或者痰火扰心，有时候讲鬼迷心窍，就是心的功能受到影响。有形之痰影响的是肺，无形之痰可以影响各个脏腑，看起来比较复杂。如果是痰火，会躁动，火是向上的，会动；如果有痰而没有火，它不会躁动。癫、痫，没有火，不会动；而狂有火，会动，会打人，是不一样的。所以癫和痫，不会打人毁物，叫文痴；狂会打人毁物，叫武痴。中医讲的癫、痫、狂概念不同，不能混在一起。

还有一个经常听到的名词，就是抑郁症，表现为焦虑、抑郁等等。抑郁症和精神分裂症不同，一般来说，中药治疗抑郁症，从临床来看，效果还是不错的，而精神分裂可能需要较长的治疗时间。精神压力大这些问题，跟五脏有关系，特别跟肝有比较密切的关系。有些人会问，我到底是焦虑呢，还是抑郁？其实很简单，焦虑就是老是想事情，很着急，好像有什么事情放不下。抑郁症一般来说是什么都不想，对生活没兴趣。针对这种焦虑症、抑郁症，我给大家介绍一个最常用的方，就是张仲景的甘麦大枣汤，其实方很简单，只有3味药，甘草5g左右，小麦30g左右，大枣6枚到10枚，熬汤喝，没什么副作用，味道也很甜，每天泡一次，有很好的效果，哪怕就是没有病的人，要是感觉最近精神不好，大家也可以喝一点甘麦大枣汤。精神状态不好的、比较容易发脾气的，快高考的小孩，都可以服用试试看，效果是挺好的。这3味药，其实可以当饭吃。望神是望诊中最重要的，所以说中医是对人体整个健康状态的一种判断。