医疗损害又称医疗损害事实，是指医疗机构及医务人员在诊疗过程中因医疗过错行为导致对患者产生的不利或者不期望的事实和结果，在司法鉴定实务中又被称为医疗损害后果，是构成医疗侵权的要件之一(医疗损害侵权责任的四要素一般是指：医疗过错、医疗侵权行为、医疗损害后果、医疗行为与损害后果之间的因果关系)。

对于医疗损害的定义，学界主要以主观过错与不利后果两种观点来界定：从主观标准来看，医疗损害是指医疗机构在实施医疗行为的过程中因过错造成对患者的伤害；从医疗行为引发不利后果来看，医疗损害是指在医疗过程中，医疗行为对患者造成的利益受损的事实。医疗损害责任的确定一般遵循“无损害，无赔偿”原则，因而明确医疗损害后果是确定赔偿的前提与基础。

医疗损害不仅具有一般损害共有的特点，同时也有不同于一般损害的特殊性，包括下述几个方面：①医方医疗行为的过错侵害了患者的合法权益并产生了不利后果，受到侵害的客体是患者的身体权、生命权和健康权或者其他合法权益，同时可能造成患者本人或其近亲属的财产损失。②医疗损害后果只有在法律上被认为具有补救的可能性及必要性时，才能产生民事责任。损害法律救济的可能性并不仅限于损害赔偿，还包括停止侵害、排除妨碍、赔礼道歉、恢复名誉、消除影响等。同时法律规定，只有损害达到一定程度时才具有救济的必要性。如输液时扎穿静脉造成局部淤血，对此一般并不需要承担法律责任。③医疗损害具有确定性和客观性。医疗损害后果的客观性是指损害后果是一个客观事实，损害本身就客观存在；而损害结果的确定性指损害结果是业已发生的事实，依据普通人的认知与通常的社会观念能够予以认定。如患者患有高血压，影响患者以后的生活质量和工作效率，这是确定的事实，但其高血压是否导致他人影响工作就难以确定。④医疗损害发生的可能性贯穿于整个医疗过程，包括从患者初次就诊直至结束治疗的全程。⑤医疗损害指的是医疗机构及其医务人员的侵权行为带来的损害后果，而不是由于患者自身疾病所带来的损害。现实的实际案例中常出现这样一类情况，即患者虽然出现了不理想的后果，但根本原因显然是其自身病变造成的：如某患者因大面积心肌梗死入院，后期并发心力衰竭及多器官功能损害，全身功能衰竭过程中突发心搏骤停，由于医方在抢救过程中呼吸机突发故障，不得已仅依靠挤压呼吸球囊辅助呼吸进行抢救，且未及行气管插管，经抢救无效，患者在短时间内死亡。众所周知，按照现行《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故可分为四个等级：造成患者死亡、重度残疾的为一级医疗事故；造成患者中度残疾、组织器官损伤导致严重功能障碍的为二级医疗事故；造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的为三级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的为四级医疗事故。如果按照医疗事故处理条例的规定，那么患者最后死亡的后果应为一级医疗事故，而事实是虽然医方的抢救过程存在瑕疵，但后期尸体解剖未发现明显舌后坠及呼吸道异物等气道阻塞表现，医方对患者最后死亡所负责任仅应为轻微责任。出现这种后果的原因就在于《医疗事故处理条例》中混淆了患者最后的治疗结局和医方医疗损害导致的损害后果之间的区别，患者的治疗结局应该是患者自身疾病发生发展和医方医疗过错导致医疗损害的共同结局。⑥医疗损害具有高度复杂性和专业性，需要借助医学专业知识来进行判断。

根据《民法通则》及《侵权责任法》的相关规定，通常可以将医疗损害后果分为人身损害、精神损害和财产损害。

人身损害是医疗损害结果中最为直接、最为常见的表现形式，医疗侵权行为造成的人身损害范围包括健康权、身体权、生命权、名誉权、隐私权、姓名权等权益。①健康权：是公民享有的最基本的人权之一，为自然人享有保持生理功能正常及其健康状况不受侵犯的权利，其内容主要包括健康保持权和特定情形下的健康利益支配权，如果健康权得不到有力保障，那么就可能影响公民其他权利的实现，非法侵害公民的健康权须承担相应的刑事、民事法律责任。医疗侵权行为中健康权的侵害主要表现为医疗侵权导致正常人生理功能不能正常发挥。医疗行为侵害患者的健康权具体表现为：在当时的医疗水平下原本可以治愈的疾病未获得治愈；损伤周围正常的组织器官，如肺结核误诊为肿瘤进行了放疗，侵害了患者的健康权。鼻息肉切除手术导致眶内侧壁骨折、损伤内斜肌损伤而引起复视，亦侵犯了患者的健康权。②生命权：是指以自然人的生命维持和安全利益为核心内容的人格权。医疗行为侵犯患者的生命权主要表现为医疗过错行为致使患者生命丧失，或者使患者丧失了被救治可能挽回生命的机会，也即丧失了生存机会。如阑尾切除术中，因麻醉监护不到位，致使麻醉平面过高导致患者术中死亡；腹腔手术后腹腔遗留纱布块引发腹膜炎合并感染性休克致死亡；护士误读处方上药物剂量而对患者注射大剂量药物致患者药物中毒死亡；腹腔镜手术中进气针误伤腹主动脉致失血性休克死亡等，即属医疗过错行为导致了患者丧失生命。再如，医师对未及时就诊的脾破裂患者未能在短时间内及时明确诊断而延误剖腹探查手术的时机，因并发失血性休克而死亡，则应属于医疗过错致使患者丧失生存机会。③身体权：是指自然人保持其身体组织完整并支配其肢体、器官和其他身体组织并保护自己的身体不受他人违法侵犯的权利。例如医方在未告知患者或其近亲属的情况下贸然切除患者的部分器官即构成对患者身体权的侵犯。医疗损害实践中常遇到此类情况，即在常规施行手术时发现意料之外的病变组织，医方在事先并无相关约定且未进行补充告知、未取得知情同意的情况下贸然对该病变进行了切除手术，虽然可能达到了治疗效果，但仍应属于对身体权的侵犯。④隐私权：是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权。患者的病情和健康状况被视作私人信息和秘密，因此受到隐私权的保障，医疗机构和从业人员有代为保密的义务。如医疗机构在未征得患者同意的情况下泄露患者信息给其他医疗机构或者学术媒体、新闻媒体，甚至直接用于广告向社会发布，即认为其侵犯了患者的隐私权。

我国从立法上即明确了对患者的精神损害给予保护。《侵权责任法》第二十二条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。医疗侵权中的精神损害指的是“受害人的姓名权、健康权、名誉权、肖像权等权利遭受侵害，而使得受害人在精神上产生痛苦、绝望、怨愤、恐惧、悲伤、羞辱等精神上的负担和折磨。”精神损害是一种无形的损害，很难具体量化，但它又确实是由于医疗机构的侵权行为给患者带来的，因果关系明确存在。

医疗侵权造成的财产损害主要指由于医疗机构的过错行为给患者所造成的经济损失，包括直接损失和间接损失两部分。因医疗机构的医疗侵权行为引起患者的直接财产损失主要包括住院费、护理费、医药费、营养费、交通费、后续治疗费、康复费等。间接财产损失指的是患者没有受到医疗侵权行为侵害时应该可以获得的利益，由于医疗机构的医疗侵权行为使得患者丧失了获取相应利益的机会，如误工费等。

在司法鉴定实践中，面对的多为人身损害。故而本章主要讲述医疗损害后果中的有关人身损害的内容。人身损害后果的常见表现形式有：死亡(或者丧失生存机会)；残疾或者功能障碍(或者丧失康复机会)；错误生产、出生和受孕；其他损害，如患者原有病情加重或病程延长、诊疗费用出现不应有的增加，健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形。

《民法通则》第九十八条规定：“公民享有生命健康权。”这里的生命健康权包括生命权、健康权和身体权。侵害生命权，就是以不法手段剥夺他人生命的行为，其主要表现为导致他人死亡。

在医疗侵权中的表现为由于医方的过错导致患者生命丧失，即患者死亡。主要包括两类情形，第一类完全是因为医疗机构的侵权损害行为造成了患者的死亡。如医疗机构进行颈静脉置管时，因导管误入胸腔致失血性休克死亡；医师误将含剧毒外用药乌头碱的用法写为口服，致使患者服用后中毒死亡；院方违反医疗常规未进行药物过敏试验，致患者用药后药物过敏死亡；麻醉过程中院方未注意监测生命体征，因麻醉平面过高或麻醉药物过量致使患者死亡。第二类是医疗机构的侵权损害行为是造成患者死亡的主要原因。如医方未对摔跌伤患者的血压进行必要的监测，患者因脾脏破裂出血并发失血性休克而死亡；在对腹部外伤的患者行剖腹探查术时，由于医务人员不够仔细，漏诊患者的肠穿孔病症，延误救治时间致患者死亡。

在一些案例中，医疗损害的发生是患者自身疾病和医疗过错共同作用的结果，尤其是当患者患有绝症或治愈率较低的某种疾病，如就诊时业已处于恶性肿瘤晚期，疾病本身的死亡率较高，医方没有依据诊疗规范进行相应处理而存在一定的过错，且过错与患者的死亡存在一定的因果关系；但同时，即使医生严格按照医疗规范实施诊疗且无任何过错，患者的生存机会(概率)因病症本身的严重性也必然低于50%，那么按照传统侵权法上因果关系理论之“全有或全无原则”，医方对损害结果的发生存在大于50%的原因力的，将负全部赔偿责任，产生惩罚与威慑过度的效果；反之，若医方对损害结果发生存在的原因力小于50%时，将无需承担任何责任，就会存在赔偿不足和毫无威慑的问题。在患者患有绝症或者治愈率较低的某种疾病时，因患者的治愈率或者存活率小于50%，在多数情况下，患者最终损害结果的发生被认为是疾病自然发展的结果，即使医方存在严重的医疗过错，患者也无法通过传统侵权责任法获得赔偿，无法得到侵权责任法的保护。同样，医方因未承担责任，预防损害结果发生的积极性不够，难免再次发生同类事件，侵权责任法的预防和遏制功能将难以实现。因此，改进传统侵权责任法理论，引入机会丧失理论的概念，不仅关系着单个患者利益的保护，也关系到整个患者群体间损害赔偿利益间的分配，同时也会影响医生选择诊治方案时的思路和其他社会行为实施中的注意义务及谨慎程度。

在美国，许多州的死亡案例中都允许将“丧失生存机会”作为一种独立的损害后果和一个独立的诉讼理由起诉。根据美国有关医疗损害侵权赔偿的审判实践，法庭规定：当一个患者就诊时其生存的概率大于51%的话，如果医疗机构或者医务人员在医疗过程中发生医疗过错行为，并且该医疗过错行为与患者的死亡存在因果关系的话，则允许患者家属以医疗过错导致患者死亡作为诉讼的理由。反之，如果患者的生存概率小于50%的话，则只能以医疗过错导致患者丧失生存机会起诉并主张损害赔偿。此时法医学鉴定的任务之一就是对患者的生存概率及生存期进行评估。比较典型的是Gregg v.Scott案，患者左下臂长了一个肿块，经检查后医生认为肿块属于良性，不需要处理。数月后到其他医院检查确诊该肿块是恶性肿瘤。患者起诉医生认为其诊断错误要求赔偿。法院经庭审后认为：在治疗及时得当的情况下患者10年生存率是42%，由于被告的医疗过错，该概率降低到25%。患者的10年生存率较低，即使得到及时治疗患者10年生存概率也是低于50%的，所以患者难以证明医生的医疗过错导致了患者的损失，据此驳回了原告的起诉。在本案中，虽然患者的生存率下降了17%，但是最终没有得到任何补偿。司法界人士认为这样的判决对患者不够公平，因此提出了一些新的建议和主张。其中美国田纳西大学法学院的Joseph H.King教授就提出了“机会丧失理论”。机会丧失理论的核心观点认为，如果医方在医疗过程中违反了医疗规范存在过错，并且这种过错导致患者的治愈机会或生存机会减少，医疗机构就必须为这种机会的减损承担责任。机会丧失理论认为机会是有价值的，患者有权利为医方过错导致的机会丧失寻求赔偿。

在我国虽然目前有关机会丧失案件的法律规定尚不明确，但在司法实践中已经承认“丧失生存机会”是损害后果的一种表现形式，并作为医疗机构或医务人员承担医疗损害赔偿的重要依据。由此可见作为医疗损害鉴定必须正确理解“丧失生存机会”作为医疗损害后果的真正含义并能够对此进行正确判断。应该在鉴定意见中明确说明患者因医疗过错行为导致患者丧失了一定的生存机会或生存期。如果某种疾病的生存期有统计学调查结果的，可具体说明生存期的长短。

近年来，我国法医学界对机会丧失理论进行了一系列研究，一般认为机会丧失医疗损害案件大致具有如下特点：①患者所丧失的机会是一种客观存在的可能性，可以通过现行卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗规范的规定或者大样本流行病学调查结果加以证明；②丧失的机会具有现实性，不能以仍处于实验室阶段或者临床试验中的治疗措施作为追诉理由；③当最终损害后果实际上并未发生时，一般不能以理论上的损害后果作为丧失机会的追诉理由；④除非损害事实的可能原因是限定的，一般不应同意排除所有其他可能性的要求，也不应对发生概率很小的事件加以证明。

此类医疗损害后果是由于医方的过错行为导致患者残疾或者功能障碍，侵犯了患者的生命健康权。残疾或功能障碍可以分为三种情况：残疾或功能障碍完全由医务人员的医疗过错行为造成，如切除患侧器官时，误切健侧器官而造成功能障碍；残疾或功能障碍主要由于医务人员的医疗过错行为造成的，如在切除卵巢囊肿时不慎将髂总动脉离断；残疾或功能障碍主要与患者的病情进展或者转归有关，医疗过错只是加重了残疾或功能障碍的程度。如严重车祸后致重度颅脑损伤的患者经积极抢救后遗留神经系统症状，但其后遗症主要是由于伤情转归的结局所导致。对于前两种情况，可以判定“医疗过错行为造成患者残疾或功能障碍”，而对于第三种情况，则可以借鉴机会丧失理论的概念，以丧失康复机会判定。

是指在医务人员出现医疗过错行为之前，如果患者能够得到适当治疗的话，则存在一定的康复机会，而由于医务人员的过错行为导致患者丧失了该机会。每个患者都有一定的获得康复的可能性，不管这个机会是1%或者是99%，不管这个可能性的大小是多少，而医务人员的过错使得这些康复的可能性减少了，也就是康复的机会在一定程度上丧失了。根据《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，也即丧失了康复机会，而且医疗机构及医务人员存在导致康复机会丧失的过错，那么医方就应该对患者的康复机会的丧失承担责任，当然医方不可能因此负担患者损害的全部责任。国外许多医疗纠纷诉讼中对于类似案例采取的做法是：如果原告能够证明被告的行为在一定程度上使患者的病情加重或者导致残疾、功能障碍的损伤后果，就能够获得相应的赔偿，即使患者康复的机会小于50%，被告也应该对原告损失的那部分康复机会进行赔偿。

目前我国的相关法律和法规还没有明文规定将“丧失康复机会”作为一个独立的损害后果，但在不少法院的判决书中已经出现诸如因医务人员的医疗过错行为致患者“丧失救治机会”或“丧失治疗时机”的判词，可以认为在我国的司法实践中已经承认“丧失康复机会”也是医疗损害后果的一种表现形式，因此有必要明确如何确定“丧失康复机会”以及丧失康复机会给患者所造成的实际损害。

显而易见，“丧失康复机会”与“丧失生存机会”实际上并非一般意义上的最终的损害后果，而是一种中间后果或者中间过程。此处之所以要特别将其列出并加以重点关注，主要是由于其与一般死亡及残疾等损害后果相比具有显著的不同，厘清其中的异同，有助于在司法鉴定或者司法实践中准确把握因果关系的分析与责任程度的判定。

指由生下缺陷儿的双亲提起的诉讼，是妊娠妇女在孕期担心胎儿有先天性疾病而请医方诊察，医方因检查失误而告以胎儿健康，致使未堕胎而生下患有先天残疾的新生儿。错误生产这一概念是引用美国侵权法上的概念，此概念在国外也存在一定争议，有观点认为，生命、出生、妊娠本身不存在非法性，无所谓错误，而由于医师的过错导致父母自主决定是否生育一个孩子或是否生育一个缺陷孩子的权利受到剥夺或否定，在身体、感情以及财产状况上承受了由此带来的不利影响。错误生产自20世纪中期在国外就已经是争论的热点话题，即使现在，不同国家和地区仍持有不同的态度，持肯定态度的包括美国的大部分州和法国大部分地区司法机构已经认可此种诉讼，在赔偿数额和赔偿范围的认定上对原告方也较有利。而在德国和我国台湾地区等契约高度发达的地方，目前都倾向于以契约上的请求损害赔偿权对受害人加以救济。我国部分学者主张结合我国的法律规定，将错误生产称为“医师违反产前诊断义务”的过错。在这类案件中，目前尚未有一个被学界广泛认同的术语，为保持延续性，建议继续沿用“错误生产”这一术语。

指由缺陷小孩本人或者其代理人提起的诉讼，主张因医方过错未告知其父母其母亲在妊娠时胎儿存在缺陷的可能性，以致父母没有机会选择是否生下他或她，终至产下有缺陷的小孩。错误出生侵犯了患方的优生选择权和知情权，因其错误出生，患儿将度过“漫长、困难、痛苦”的人生，因此提起诉讼要求医疗单位给予必要的经济补偿。这是基于一个重要的理念，即优生选择权是对于胎儿进行选择的权利，是父母的合法权益，只有该权益受到侵犯，才会发生错误出生的后果。根据我国《人口与计划生育法》第三十条规定：“国家设立婚前保健、孕产期保健制度，防止或者减少出生缺陷，提高婴儿出生健康水平。”妊娠的父母都希望自己生下的是健康的孩子，并且通过医院产前检查来最大限度地规避生下残障儿的风险，孩子当然也“期望”自己拥有健康，但由于医师的过错导致产妇产下残障婴儿。如果医师在通过检查明确胎儿先天缺陷的情况并向其父母告知，包括提出客观的终止妊娠的建议，也许就不会有残障婴儿的出生。另外，我国《母婴保健法》第十五条、第十六条和第十八条就知情权方面也做出了规定，如医师发现胎儿有异常情况或者发现、怀疑育龄夫妻患有严重遗传性疾病的应当予以说明。在错误出生案件中，医疗机构未告知胎儿父母有关胎儿存在异常可能的情况，明显侵犯了其知情权和优生选择权，反过来也就侵犯了婴儿的健康“出生”权。

指因医疗机构施行绝育手术或者使用避孕药物不当，造成妇女意外受孕，而由小孩双亲提起的诉讼，要求对孩子出生所要支付的抚养费用对医师主张损害赔偿。错误受孕与错误生产都发生在小孩父母和医疗机构之间，但两者存在很大的区别：错误受孕中的孩子出生时是健康的，而错误生产案件中的孩子出生时就带有残障或者疾病；错误受孕中父母就诊的目的是进行绝育或避孕，由于医疗机构的损害未能达到目的。错误生产案件中受孕父母的目的是为了优生优育，避免残障儿的出生，而医方过错导致残障儿的出生。在此类案件中，讨论的焦点是错误受孕中生下的是一个健康的孩子，健康的孩子能否视为对父母的损害。美国大多数州的法院都认可在错误受孕案件中医疗机构存在对患者的损害。法国法则认为没有理由将健康孩子的诞生视为一种损害并就此提起赔偿请求。因结扎手术失败导致原告妊娠的案例中，部分德国学者认为医疗机构侵害了原告的身体权，原告可以以此为由请求赔偿。

除了上述讨论的损害后果外，还应该包括因医疗侵权行为导致的组织器官轻微损害或者功能障碍，也包括由于医务人员的医疗过错行为致使患者原有病情加重或病程延长，而这种病情加重或病程延长在患者得到适当诊疗的情况下，或医务人员不发生医疗过错行为的情况下是不会发生的。这两种情况也是医疗损害纠纷诉讼的理由，是医疗损害鉴定中经常遇到并需要解决的问题。

医疗损害侵权责任有四个构成要件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法行为；医疗行为对患者造成了损害后果；医疗机构及其医务人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系；医疗机构及其医务人员主观上存在过错。其中，因果关系始终是医疗损害侵权责任的一个重要的、甚至是至为关键的构成要件。作为责任构成的四要件通常是并列关系，只有同时具备四个构成要件，才能判定医疗机构存在侵权责任，并进而确定损害赔偿的基础和范围。在有些鉴定实践中，上述各要件之间可能是一种相互关联的递进关系，甚至在不断转换，因此不能简单、孤立地看待其中某一个要件。

但是目前实际情况是，法律条文中并没有对因果关系做出明确而具体的规定，而因果关系却时刻在影响着侵权责任的判定，业已成为构成要件不可或缺的关键环节，而该环节又确实难以恰如其分地加以把握。因此，在公正、公平、科学地做出医疗损害侵权责任纠纷司法鉴定意见的过程中，对因果关系依法并且科学地分析判断，有着极为重要的司法实践意义。

因果关系最先属于哲学范畴。哲学是关于自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结。随着社会的发展，哲学上的因果关系不断应用于其他学科并日益发挥作用。医疗损害责任纠纷的因果关系与哲学范畴的因果关系，是一般与特殊、共性和个性的关系。

医疗损害大多与侵袭性治疗、药物毒副作用以及患者自身疾病的进展、恶化同时并列存在。在医疗损害侵权责任的法医学鉴定中需要研究和鉴别医疗过错侵权损害与患者自身疾病的进展、恶化，以及正常的医疗行为对人身造成的难以预见、难以避免的不良后果的关系。因此，医疗过错与损害后果之间的关系问题是医疗损害侵权责任法医学鉴定中最复杂且最容易引起争议的问题。它可以是一因一果、多因一果，也可是一因多果、多因多果。

在侵权行为法的领域中因果关系被分为三个层次：第一个层次的因果关系是哲学意义上的因果关系；第二个层次的因果关系是通常所说的事实上的因果关系；第三个层次则是所谓的法律上的因果关系。哲学上因果是指事物之间的普遍联系上，强调因果关系的各个环节。哲学上的因果关系通常是为了对现象的成因或现象的发展走向做出合理的解释或预测，意在认识运动的普遍规律，进而由已然把握必然。法律上的因果关系则在哲学因果关系基础上，讨论某一种联系的特定性和具体性，往往是将因果关系链的某一特定部分孤立起来，在这样孤立的环节中讨论原因和结果的关系。例如侵权责任法上的因果关系，讨论在“特定场合下”的原因现象和结果现象之间的因果关系。法律因果关系中，刑法上的因果关系和民事法律上的因果关系亦不相同，民事证明仅仅要求“高度盖然性证明”(又称为优势证据规则)，而刑事证明的要求为“充分证明”(又称为排除合理怀疑规则)。事实上，美国辛普森案为这一区别做了一个很好的注解。刑事上的因果关系是解决刑事责任问题，讨论的范围限定于单个的因果关系连锁环节，而且完全排除各种偶然介入因素的作用，强调因果关系的“客观性”、 “特定性”、 “必然性”、“形态的复杂性”和“时间的顺序性”。民事法律上特别是侵权责任法的因果关系是为了确定侵权行为人的民事责任，某些介入的偶然因素也可以成为损害后果发生的原因，目前普遍使用“盖然性因果关系”，有助于保护受害人特别是处于弱势地位的受害者利益。盖然性因果关系理论包括两个部分，即优势证据说和事实推定说两种。

侵权行为法上的因果关系乃是侵权损害中原因与结果之间的相互联系。在目前司法鉴定实践中多主张采用英美民事侵权行为法中因果关系分析的“两分模式”，即将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系。事实因果关系是纯粹的事实角度观察侵权行为与受害人的损害后果之间客观的联系。事实上原因的认定：是指撇开法律规定的设计及法律政策的考虑，确认侵害事实是否构成损害结果发生的客观原因。而其认定的方法有两个，即必要条件理论和实质要素理论。“必要条件”理论是指，若没有X之发生就必然不会有B之发生——即“若没有则无”规则，适用单一式因果关系。“实质要素”理论：有X之发生就必然有Y之发生，适用复合式因果关系。医疗过程的复杂性导致医疗损害司法鉴定复杂性，影响医疗损害后果的原因很多，包括诊疗、护理行为、医院设施条件、患者病情、患者体质、患者配合程度、第三人行为等都可能成为损害后果的原因。事实因果关系分为两种表现形式：①直接因果关系：医疗机构的医疗过错行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有该医疗过错行为，患者的医疗损害后果不可能发生；②间接因果关系：医疗机构的医疗过错行为和其他原因相结合共同引起患者的医疗损害后果，或医疗过错行为引起一组关联事件，而这些关联事件导致了患者的医疗损害后果。

法律因果关系是指侵权行为与受害人的损害后果之间存在事实因果关系前提下，确定侵权行为人是否应当依法承担赔偿民事责任的问题。法律因果关系关注的不是事实本身，而是法律的规定、民事立法和司法政策，以及社会福利和公平正义等价值方面的要素。法律原因的认定：是指确定事实上对损害结果具有因果关系之侵权人之侵权行为应否成为要求侵权人承担侵权责任之根据。其认定方法有三个，即直接结果理论、可预见性理论和风险理论。直接结果理论：主张侵权人应当为其侵害行为所造成的直接损害结果承担法律责任，大体适用于主观故意的侵权。可预见性理论：过失侵权人需要承担侵权责任的损害必须具有可预见性，适用于过失侵权案件。风险理论：从事高危险行业或持有高危物件而使社会处于可能受损的风险之中，行为人之行为或持有人之持有即为损害结果的法律上之原因，适用于承担严格责任或绝对责任的侵权。

英美侵权行为法在检验因果关系方面探索出了“必要条件”判断理论、“实质要素”判断理论等，并且形成了一套相应的检验方法。“盖然性学说”是一种因果关系证明方式。

“若没有则无”法则亦称为必要条件法则，若无法则检验适用于必要条件理论，其含义表述为若没有医疗过错行为的发生，医疗损害结果便不会发生，则医疗损害行为与医疗损害结果之间有事实上的因果关系；若没有医疗过错行为的发生而损害结果仍然发生，则该医疗过错行为与患者医疗损害结果之间没有事实上的因果关系。应用必要条件理论认定事实上原因具体分为两种做法：其一为剔除法，其二为替代法。剔除法是假定没有医疗过错行为，医疗损害结果不会发生。如果删除医疗过错行为，患者的损害后果仍然发生，则认为医疗过错行为显然与患者损害结果不存在因果关系。反之，如果删除医疗过错行为，则患者的损害后果不会发生，则认为医疗过错行为与患者损害结果存在直接因果关系。剔除法对于积极行为中的因果关系的判定较为适用，但是对于不作为引起损害的情形是无法适用的。基于此，英美法系开发出替代法对剔除法这一缺陷加以弥补。所谓替代法即是设想以一个符合医疗规范的行为替换不作为的医疗过错行为，如果损害结果之发生并不会受到任何影响，则认为医疗过错行为与患者的损害结果之间不存在因果关系；反之，如证明医疗机构以符合规范的医疗行为，患者损害结果便无从发生，则认为医疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。

适用于“实质要素”理论。实质要素法则意为当某一行为系某一结果发生的重要因素或实质性因素时，该行为与结果之间具有因果关系。实质性要素既为法律上因果关系的判断标准，又是事实因果关系的判断标准。实质因素法则是对“若没有则无”法则的补充，其功能在于防范和纠正因使用若无法则产生的不公正结果。在英美侵权行为法是以必要条件学说作为事实上因果关系认定之基础，而以实质要素说作为辅助标准。实质要素理论并没有被看成是对必要条件理论的背叛，也不是对它的修正，而只是对它的补充。实践中，实质要素理论主要应用于聚合因果关系的情形之下。

是指一种可能而非必然的性质，高度盖然性，即根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法，是人们在对事物的认识达不到逻辑必然性条件时不得不采用的一种认识手段。将这种认识手段运用于司法领域的民事审判中，就成为民事诉讼的证明标准。盖然说主要适用于涉及人身损害的公害案件的因果关系，是公害案件中常用的因果关系证明手段。所谓公害案件又称为毒物侵害，是指长期暴露于低浓度的有害物质中而造成患非特异性疾病损害的侵权案件。该学说主张，即便受害人无法提出严密的科学证明，但如果其可以证明暴露于有害物质，受害人所患之疾病为有害物可能引发之疾病，并能排除其他因素致病的可能性后，可认定因果关系成立，即有害物与疾病生成间存在因果关系的盖然性大于不存在因果关系之盖然性，可认定有害物排放与患者损害之间的因果关系成立。

值得在此强调的是，盖然性理论是一种并非完整意义上的因果关系之认定理论，是因果关系证明方式之一种。其一改传统理论由于资料及知识不足即认定因果关系不成立的法律立场，立足于侵权行为法追求妥当、公平、合理分担损害的精神，正视公害案件因果关系之证明难度，在综合考察、深入分析现有可得证据的前提下，对因果关系做出判断。

盖然性因果关系理论包括两个部分，即优势证据说和事实推定说两种。优势证据说是指当证据与待证事实之间的关联并非确定无疑，而存在这种或那种的可能时，才需要运用优势证据来得出一个相对真实的“事实”。当然这种盖然性法则应建立在相对高度优势的基础上，即由法官对双方当事人所提供的证据进行综合权衡后，取其占相当优势者作为定案的依据。事实推定说是根据适用具有普遍性经验的法则发展而来，未知事项的推断是在已知的基本事实基础上进行推定得来的一种证据规则。事实推定说认为，因果关系的存在与否，已不要求严密的科学方法，只要达到审判人员心证确信的某种程度的盖然性即可。

(1)医疗损害侵权责任的因果关系是指医疗机构或其从业人员的医疗过错行为与损害结果之间的因果关系，研究目的在于确认医疗过错行为在特定损害结果形成的过程中是否起到负面作用，从而确定责任主体。

(2)在医疗行为介入的情况下。疾病的转归既取决于致病因素作用于机体后发生的损害因素与机体抗损害因素反应的力量对比，又取决于正确而及时的治疗。医疗过错行为可能与疾病本身、患者自身体质等多种因素共同造成特定损伤后果。

(3)某些医疗过错行为可直接造成特定损伤后果，此类情形有时也可称之为医源性损伤。

(4)医疗过错行为性质的恶劣程度与特定损伤后果的严重程度之间，并不一定存在线性对应关系。

(5)医学科学存在局限性，因此存在事实因果关系和法律因果关系有时不相一致的情况。

因果关系是因和果之间的引起与被引起的关系，是客观存在不以人的主观意志为转移的。

以哲学的观点来看，整个客观世界是一个普遍联系的整体，在一种联系中作为原因，在另一种联系中可能又是结果，即原因和结果是相对存在的。因此，为了解决具体案件和争议的焦点问题，必须把它们从普遍联系中孤立出来，限定于医学学科及相关法律、法规的具体范畴内，才能正确分析原因和结果。

原因在前，结果在后，两者的顺序不能颠倒。

因果关系都是具体的有条件的，必须在具体疾病种类、病情危重程度、特定时间、特定医疗机构条件等一定的范围内进行客观分析。

在医疗损害责任纠纷中，一因多果、多因一果或多因多果均不少见，要具体分析，充分阐述各种复杂的因果关系。

医疗损害司法鉴定解决的是医学层面的因果关系，而非法律层面上的因果关系。医学层面上的因果关系侧重于分析医疗过错与医疗损害后果之间的医学事实因果关系，即从医学科学与临床医疗专业层面分析医疗过错在患者医疗损害后果中的原因力大小。法律层面上的因果关系侧重于分析医疗机构是否需要为其过错承担法律责任，医疗过错行为对患者医疗损害后果应承担的法律责任。法律层面上的因果关系是法官结合医疗损害鉴定结果与其他违法行为等确定是否依法承担民事责任的问题，因此在分析法律层面的因果关系时，首先必须明确医疗损害行为是否与损害结果之间存在事实上的因果关系，之后再对医疗机构是否对由此引起的医疗损害后果应承担法律责任的法律上原因做出判断。如医疗过错行为与医疗损害结果之间没有引起与被引起的客观联系，问题将就此终结。否则，将再进一步确定此种客观因果关系能不能作为决定侵权责任之因果关系的依据。

医疗损害大多与侵袭性治疗、药物毒副作用以及患者自身疾病恶化同时存在。在医疗损害侵权责任的法医学鉴定中需要研究和鉴别医疗过错侵权损害与患者自身疾病的发展、恶化，以及正常的医疗行为对人身造成的医疗损害的关系。因此，医疗过错与损害后果之间的因果关系问题是医疗损害侵权责任法医学鉴定中最复杂、最容易引起争议的问题。医疗过错行为与损害后果之间因果关系的分析与判定，要针对损害后果的不同表现形式，予以甄别和判定。

在涉及患者死亡的医疗损害纠纷中大致可以分为以下三种情况。

(1)患者死亡的原因完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如医务人员违反医疗常规未进行药物过敏试验致使患者用药后因发生严重过敏反应而死亡。

(2)患者死亡的原因主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如果没有医疗过错行为的发生，通常情况下此类患者是不应发生死亡的。如失血性休克的患者由于医务人员检查不仔细(漏诊、误诊)，以致延误抢救造成患者死亡。

(3)患者死亡的原因主要是疾病本身危重。医务人员虽然存在医疗过错行为，但这种医疗过错行为不是造成患者死亡的主要原因。如对于那些涉及恶性肿瘤、严重颅脑外伤的患者、大面积心肌梗死的患者，死亡的主要原因是其本身病情危重，而非医疗过错行为。

就医疗损害司法鉴定而言只有(1)和(2)可以认为患者死亡的原因是由于医疗过错引起的，(3)可以认为医疗过错造成患者的生存机会丧失。死亡和生存机会丧失作为两种不同的损害后果，其法律意义完全不同。就生存机会丧失的案件而言，应该在鉴定意见中明确说明患者因医疗过错行为导致患者丧失了一定的生存机会或生存期。如果某种疾病的生存率、生存期有流行病学调查结果的，可据此具体说明过错行为对生存机会与生存期的影响程度。

作为损害后果同样可以分为三种情况。

(1)残疾或功能障碍的原因完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如需切除肾脏、卵巢等患侧器官，因过错而误切健侧器官，造成功能障碍的(如肾功能不全、生育能力丧失)。

(2)残疾或功能障碍的原因主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，如果没有医疗过错行为的发生，通常情况下此类患者的残疾或功能障碍应该是可以避免的。如骨折患者因为复位或固定不当造成骨折畸形愈合、影响骨关节功能的。

(3)残疾或功能障碍的原因主要是患者本身病情所决定，而医疗过错行为只是加重了残疾或功能障碍的程度。如椎间盘突出行椎间盘切除术后，患者的症状并未得到改善甚至有所加重，即使存在医疗过错行为，但造成患者残疾或肢体功能障碍的主要原因不在于医疗过错行为，而主要是病情难以恢复或继续发展所致。再如严重颅脑损伤的患者，虽经抢救可以挽救生命，但疾病本身预后差、致残率高。因此，不能把致残或功能障碍归咎于医务人员的医疗过错行为。

对于(1)和(2)可以认为患者的残疾或功能障碍是由于医疗过错引起的，而对于(3)则只能认为医疗过错使患者丧失了康复机会或原来的病情加重。

错误受孕、生产和出生主体的医疗过错行为与损害后果因果关系的判定，首先需要明确的是该后果并非是由于医疗过错行为所导致，而主要是由于医方的过错行为，导致其父母可以放弃该主体的受孕、生产的机会，进而，使其父母承担了可以避免的受孕、生产所带来的不利后果，或者主体出生后本身承担了可以避免的不利后果。往往是通过医方对主体母亲产前检查是否尽到应有的注意义务与告知义务来体现。

如患者原有病情加重或病程延长，健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，在治疗过程出现并发症或其他意外，导致被鉴定人接受额外的治疗，但最终痊愈。损害后果明确为额外的治疗导致的经济损失、精神和生理痛苦。需明确划分和界定接受的治疗中哪些是额外治疗或额外治疗发生的时间段及种类，例如被鉴定人在接受经皮肾穿刺取石术后，发生出血，后行肾小动脉栓塞术，后患者痊愈，肾功能无损伤表现，则损害为接受肾小动脉栓塞术而导致的经济损失、精神和生理痛苦。在此种情况下，需遵循明确划分及界定原则。

所谓“参与度”是指多个原因导致一个特定的后果时，被诉对象(原因)在诉讼损害结果的介入程度或者原因力大小。它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展起来并日趋成熟的新概念。医疗过错参与度评定是指当医疗损害后果是由于医疗过错行为和患者自身因素(如就诊时自身疾病的严重程度、当前医学科学对该疾病的认知和治疗水平、患者的依从性、医疗本身的高风险性、局限性和不可完全预知性、患者机体对药物的特殊异常反应等)、医疗操作本身固有的风险等共同作用引起，通常需对医疗过错在患者的医疗损害后果中原因力大小进行分析和评定。参与度是法庭裁判医疗过错行为责任法律程度的重要依据，是医疗损害鉴定的重要内容之一。应当特别指出，切忌将医疗过错的参与度与责任程度相混淆，医疗行为在医疗损伤后果中的参与度和责任程度是两个完全不同的概念，前者属于事实因果关系范畴，表示医疗机构的医疗过错行为在所造成的医疗损害后果中的原因力大小，属于司法鉴定人应予以分析和判定的内容；而后者属于法律因果关系范畴，表示医疗机构对其医疗过错行为造成的医疗损害后果中应承担的责任大小，属于法官应予以判定的内容。司法鉴定人员在鉴定意见中应避免使用“责任”或“责任程度”等法律用语。

原因力是指在造成特定损害后果的共同原因中，医疗过错行为和其他因素对损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。实质上，原因力的区分也就是因果关系程度的区分。

一方面依法保证了患者的合法权益；另一方面，防止了赔偿的无限扩大化，有利于医学科学开展新技术、新方法的探索，最终使全社会受益。但是必须承认原因力大小或参与度多少的判定是目前司法实践中的焦点问题，是司法鉴定中的难点问题。本文试阐述下列判定原则，以利于对参与度的判定达成共识。

1.医疗过错行为与损害后果参与度判定，属于专业技术范畴，鉴定人必须具备丰富的医学知识储备，无医学相关专业知识背景者，不宜对参与度进行判定。

2.存在医疗过错行为和损害后果是进行参与度分析的前提，如无医疗过错行为或损伤后果存在，可直接判定参与度为0。

3.对参与度的表述，可以是一个范围，例如10%～20%，但范围不宜过于宽泛，过于宽泛则可能引起歧义，甚或使法庭难以把握，建议以上文所述分级为参考。也可以是一个数字，例如25%左右，但必须向法庭说明，该数字类似于中位数概念，法庭可上下浮动，不能干扰法庭的自由裁量权。

4.对医疗过错行为、疾病的性质、就诊时病情的严重程度、当前医学科学对该疾病的认知和治疗水平、患者的从医性、医疗本身的高风险性、局限性和不可完全预知性等因素，综合周密考虑，不应有所偏废、遗漏。

5.对于参与度的判定，尽可能减少主观因素的干扰。目前尚未出现，估计今后较长一段时期内也不会出现一个得到行业公认的参与度计算公式，所以鉴定人在参与度的判定过程中很难避免会出现主观因素的干扰，为避免或减少上述情况，建议以各类疾病(病情发展各阶段)的致残率、死亡率、5年生存率、治愈率，各种手术并发症的发生率等流行病学数据资料作为参考依据。

6.评估参与度的多少，要参考各医学专业的发病率、并发症发生率、死亡率等流行病学数据资料，结合医学科学的局限性及高风险性综合考虑。

7.医疗过错行为和损害后果之间的因果关系，无需过于注重区分直接或间接因果关系。

8.参与度的判定是可能性的判定，而非必然性的判定。目前无论从医学科学、临床医疗的发展实际，还是从鉴定科学的进步程度，一般都难以做出绝对的、必然性的判定。

9.大部分情况下，相似案件之间参与度的判定，存在参考价值，而无完全比照的价值。

在多个原因引起一个损害结果时，各个原因构成共同原因，每一个原因对损害结果具有不同的作用力；医疗机构只承担与其医疗过错行为的原因力相适应的赔偿责任份额。医疗过错参与度，是指医疗过错赔偿责任的原因力程度，其实质就是医疗过错行为与损害结果的因果关系大小问题。医疗损害参与度的认定所要解决的是医疗损害行为对损害结果的发生所起作用的比例和概率大小问题，并进而确定医疗主体的赔偿责任范围和比例。

目前在司法实践中，在原因力大小和参与度多少的表述和程度划分上，尚未取得一致，司法鉴定意见书如何表述，取决于委托机关的要求与鉴定机构的习惯。例如有鉴定机构的表述为：A级：医疗损害结果完全由医疗过错行为造成的，医疗过错行为的原因力为100%；B级：医疗损害结果主要由医疗过错行为造成，其他因素起轻微作用(如间接原因等)的，医疗过错行为的原因力为70%以上；C级：医疗损害结果主要由医疗过错行为造成，但其他因素起次要作用(如次要原因、弱势原因等)的，医疗过错行为的原因力为51%以上，70%以下；D级：医疗损害结果由医疗过错行为和其他因素共同造成，各自所起的作用相同(如果有两个以上原因应当相加)的，医疗过错行为的原因力为50%；E级：医疗损害结果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用(如次要原因、弱势原因等)的，医疗过错行为的原因力为49%以下；F级：医疗损害结果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用(如间接原因等)的，医疗过错行为的原因力为20%以下；G级：医疗损害结果完全由其他因素造成，医疗过错行为即使存在，其原因力也为0。亦有机构表述为：①全部因素：指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为100%；②主要因素：指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为60%～90%；③同等因素：指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为50%；④次要因素：指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为30%～40%；⑤轻微因素：指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为10%～20%；⑥无因果关系：指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。