第四节　麻　　疹

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性传染病，冬春季发病比较高，传染性强，以发热、上呼吸道卡他症状及全身皮肤斑丘疹为主要临床症状。我国自1965年麻疹减毒活疫苗研制成功并推广应用以来，麻疹发病率已显著下降，但在执行计划免疫较差地区，仍有局部小流行。目前，麻疹已被列为世界上可消灭的传染病之一。

麻疹病毒（morbilli virus）属副黏液病毒。单股RNA，外包核衣壳，核衣壳外为脂蛋白囊膜，表面有短小突起。囊膜含有3种蛋白：①M蛋白系非糖化蛋白，位于囊膜脂质双层内，与病毒装配、芽生、维持病毒颗粒完整性有关。如缺乏M蛋白，则形成缺损麻疹病毒，与亚急性硬化性全脑炎的发病有关；②糖化蛋白HA，即血凝素，位于囊膜表面。HA有吸咐于宿主细胞的作用，还能凝集猴红细胞；③F1蛋白是细胞融合蛋白或血溶素，位于囊膜表面，具促使病毒与宿主细胞融合及溶血功能。过去一直认为麻疹病毒抗原性较稳定，但近年有人认为麻疹病毒抗原也有变异性。

麻疹病毒可在人胚肾、猴肾及人羊膜细胞中增殖。在组织培养中，可见因细胞融合形成的多核巨细胞，胞核呈梭形。该病毒外界抵抗力不强，易被紫外线及一般消毒剂灭活。

该病传染性强，易感者直接接触后90%以上可得病。由于麻疹疫苗的广泛应用，麻疹不但存在显性感染患者，同时也存在隐性感染者。现今，越来越多的证据表明，不但麻疹患者是麻疹的传染源，而隐性感染者在麻疹的传播过程中也同样具有流行病学意义。在潜伏期末到出疹后5天均有传染性，如并发肺炎等传染期延长到出疹后10天。

病毒随患者咳嗽、喷嚏时产生的飞沫排出，直接到达易感者的呼吸道或眼结膜而致感染。通过污染的衣服玩具等间接传播很少。

未感染过麻疹病毒，也未接种过麻疹疫苗者均为易感者。通常6个月至5岁小儿发病率最高，婴儿可从胎盘中得到母亲抗体，生后4～6个月内有被动免疫力，以后逐渐消失，但易感母亲的婴儿对麻疹无免疫力。但由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染力下降，育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力也下降，故近几年来成年人麻疹及8个月前婴儿发病率有增加趋势。成年人病例增多同样源于体内有效麻疹抗体缺乏，流动人口患病数增加可能与流动人口疫苗覆盖率低有关。

多发生于冬春两季。本病目前多为散发，流动人口或免疫空白点易造成城镇易感人群累积，导致局部麻疹暴发流行。

麻疹病毒由呼吸道黏膜或眼结合膜侵入，在局部上皮细胞及附近淋巴组织复制增殖，1～2天后入血，形成第1次病毒血症，通过血液循环带至单核-巨噬细胞系统继续增殖。3天后大量增殖的病毒再次释放入血，形成第2次病毒血症，全身各组织器官广泛受累，造成组织炎症、坏死，引起高热、皮疹等一系列临床症状。麻疹的病理变化特征是当病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润即形成多核巨细胞，称为Warthin-Finkeldey giant cells。多核细胞大小不一，内数十至百余个核，核内外均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿，血管内皮细胞肿胀、增生与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和黏膜疹。因病程中机体非特异性免疫力和免疫反应降低，哮喘、湿疹、肾病综合征等在麻疹病程中或病后得到暂时的缓解，较易继发细菌感染。结核病在麻疹后可复发或加重，麻疹初期结核菌素实验多转为阴性。感染麻疹病毒后，机体可产生血凝抑制抗体，抗融合因子F抗体及补体结合抗体。前两者均为IgM，有中和作用，出疹后1～3天就可检出，7天达高峰，1～3个月后下降。IgG抗体比IgM出现晚存在时间长，具有特异保护作用。细胞免疫在清除病毒方面可能起着更为重要的作用。

潜伏期为8～12天。严重感染或输血感染者可短至6天；被动免疫或接种疫苗者，可长达3～4周。典型麻疹可分为3期：

一般持续3～4天。主要表现为上呼吸道感染症状，急起发热，咳嗽、流涕、喷嚏、畏光流泪，结膜充血、眼睑水肿。婴儿可伴有呕吐腹泻及食欲减退等消化道症状。第2～3病日上颌第一臼齿相对的颊黏膜上出现针尖大小，灰白色斑点，微隆起，周围红晕称为麻疹黏膜斑（Koplik’s spots），有早期诊断价值。随后可扩散至整个颊黏膜及唇龈等处。黏膜斑多数在出疹后1～2天完全消失。

于第4病日左右开始出疹，一般持续3～5天。皮疹首先开始耳后发际，渐及前额、面颈、躯干与四肢，最后到达手脚心。初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2～4mm，逐渐皮疹增多呈卵圆形或不规则形，疹间可见正常皮肤，皮疹出透后转为暗棕色。全身毒血症状加重，体温持续增高，精神萎靡、嗜睡，甚至谵妄抽搐。

皮疹出齐后，体温开始下降至正常。皮疹按出疹顺序消退，但留有糠麸样细小脱屑及淡褐色色素沉着。其他临床症状也明显缓解，精神食欲好转。典型麻疹病程约10～14天。

麻疹常见的并发症有肺炎、喉炎、脑炎、心功能不全等，严重者可有亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）。

前驱期外周血白细胞总数正常或稍高，出疹期稍减少，淋巴细胞数相对增多。

在病程第1周阳性率可高达90%左右，对麻疹诊断有重要参考价值。

可检测咽部涂片中多核巨细胞麻疹抗原。

检测患者血清中麻疹IgM抗体，一般在发病后2～3天即可测到。1个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中麻疹IgM抗体阳性，或测定恢复期患者血清麻疹IgG抗体滴度≥4倍升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转，可确诊。

猴红细胞上有麻疹病毒受体，遇麻疹病毒可产生凝集现象。若将抗体与病毒（血凝素）预先温育后再加入红细胞则不产生凝集，称为血凝抑制。定量血凝素与不同稀释度抗体（血清）作用后能完全抑制血凝的最高血清稀释度，即为抗体效价。恢复期4倍以上升高有诊断意义。

中和抗体、补体结合抗体和麻疹被动血细胞凝集试验检测，恢复期4倍以上升高有诊断意义。

宜在皮疹出现前，麻疹黏膜斑出现时采集标本。将灭菌棉棒用含2%牛血清的Eagle液浸湿，反复涂抹患者咽部数次，然后将棉棒浸于2%牛血清Eagle液1～1.5ml送实验室。用肝素抗凝的血液白细胞也可分离病毒。

取0.1～0.2ml标本液接种原代人胚肾细胞（或其他原代细胞如人羊膜、人胚肺、猴肾等或人二倍体细胞或传代细胞如B95a细胞）上，37℃培养，观察细胞病变。一般7天左右出现融合巨细胞病变，待细胞病变占全部细胞75%以上（＋＋＋）时，冰冻融化3次，低速离心沉淀后取上清液留作毒种，用已知麻疹病毒免疫血清，采用中和试验法观察能否与分离的毒株起作用。若未见病变需连续盲传3代，每次培养观察2周，如仍不出现病变则为阴性。

H₁基因型的8513～8518的碱基序列GTCGAC是SalⅠ的酶切位点。H₂基因型的8455～8460位置的碱基序列GGATCC是BamHⅠ的酶切位点。其他基因型麻疹病毒无SalⅠ和Bam HⅠ酶切位点。通过RT-PCR方法扩增包含该区域的基因片段，进行酶切分析，可以区分H₁、H₂和其他基因型。可从分子水平反映某一区域麻疹野病毒的基因特点并推测病毒来源。

于200μl病毒培养液或200μl咽试子或尿脱落细胞悬浮液，采用Trizol法提取总RNA。提取后的总RNA于-80℃冷冻保存备用。

麻疹基因组RNA用位于F编码区3’末端的引物MF1＋序列：5’-GCTTCCCTCTGGCCGAACAATATCG-3’通过逆转录酶转化为cDNA。然后用引物MH2＋：5’-GGGCTCCGGTGTTCCATATG-3’；MH6-：5’-CTTGAATCTCGGTATCCACTCCAAT-3’进行第1次扩增；用引物MH3＋：5’-CAGTCAGTAATGATCTCAGCAACTG-3’；MH7-：5’-TGATTACACCTAAGGCTAGG-3’进行第2次扩增。扩增片段为567bp（不包括引物序列）。

将扩增后的PCR阳性产物，分别用限制性内切酶SalⅠ和BamHⅠ在37℃水浴1小时进行消化。消化后的PCR产物用2%的琼脂糖凝胶进行电泳，观察DNA条带。结果只有H₁基因型经SalⅠ消化后，其PCR产物被切成408、 159bp两个片段。H₂基因型经Bam HⅠ消化后，被切成350、217bp两个片段。其他基因型麻疹病毒由于无SalⅠ和Bam HⅠ酶切位点，没有被切割。

该方法可以直接从咽拭子或尿标本等临床标本或麻疹病毒分离株中，扩增出包括SalⅠ和Bam HⅠ酶切位点的麻疹病毒H基因的部分片段，之后分别用SalⅠ和Bam HⅠ进行酶切。根据H₁和H₂基因型麻疹病毒分别被不同的限制性内切酶切割成不同大小的基因片段来判断其基因型别。

根据有麻疹接触史，以及典型的临床表现，特征性口腔麻疹黏膜斑和典型皮疹，则诊断并不难。鼻咽部、眼分泌物或尿沉渣涂片染色查麻疹病毒荧光抗原，或组织内分离出病毒可确诊。血清学检查中的中和抗体、血凝抑制抗体等在恢复期呈4倍以上升高或特异性IgM阳性有诊断意义。需与麻疹鉴别诊断的疾病有：①风疹：通常于发热1～2天后出现皮疹。常伴耳后、枕部淋巴结肿大；②幼儿急疹：多见于2岁以内婴幼儿，骤发高热，持续3～5天骤退，热退时出疹是本病特征；③猩红热；④肠道病毒感染：肠道病毒感染柯萨奇病毒及埃可病毒感染常发生皮疹，多见于夏秋季；⑤药物疹；⑥川崎病。