第六节 流行性腮腺炎
流行性腮腺炎（mumps）简称流腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道感染性疾病，由腮腺炎病毒所引起。临床特征为发热及腮腺非化脓性肿痛，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎病毒属于副黏液病毒科，球形，单股RNA病毒。外膜有血凝素抗原（V），核壳有可溶性抗原（S）。S抗原和V抗原各有相应的抗体，S抗体有无保护作用尚有争议，V抗体具有保护作用。病毒外膜的血凝素，能凝集鸡和豚鼠红细胞，可产生血凝抑制抗体。该病毒只有一个血清型。人是唯一的病毒宿主。
在Hela细胞、人胚肾与猴肾原代细胞上生长良好。本病毒耐寒，-50～-70℃可活1年以上，在4℃时其活力可保存2个月，37℃时可保持24小时，55～60℃20分钟死亡。对紫外线及一般消毒剂敏感，强紫外线下仅存活0.5分钟，1%甲醛溶液、30%来苏尔、75%乙醇等接触2～5分钟灭活。
早期患者和隐性感染者是传染源。隐性感染者在流行期间可占30%～50%，是重要传染源。病毒存在于患者唾液中的时间较长，腮肿前6天至腮肿后9天内有高度传染性。
通过飞沫传播，其传染力较麻疹、水痘为弱。病毒可经胎盘垂直传播给胎儿。
人群普遍易感。其易感性随年龄的增加而下降。90%病例发生于1～15岁，尤其5～9岁的儿童。1岁以内婴儿体内可有母递免疫力，很少患病。青春期后发病男多于女。病后可有持久免疫力。
本病呈全球性分布，全年发病，可周期性流行或散发，以冬、春为主。在儿童集体机构、部队以及卫生条件不良的拥挤人群中易造成暴发流行。
腮腺炎病毒首先侵入口腔黏膜和鼻腔黏膜，在上皮组织中大量繁殖后进入血液循环（第1次病毒血症），经血流累及腮腺及一些组织，并在其中繁殖，再次进入血液循环（第2次病毒血症），并侵犯上次未波及的一些脏器。病程早期时，从口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、脑脊液及其他组织中，可分离到腮腺炎病毒。也有研究者从胎盘和胎儿体内分离出本病毒。根据本病患者在病程中可始终无腮腺肿胀，而脑膜脑炎、睾丸炎等可出现于腮腺肿胀之前等事实，也证明腮腺炎病毒首先侵入口鼻黏膜经血流累及各种器官组织的观点。也有人认为病毒对腮腺有特殊亲和性，因此进入口腔后即经腮腺导管而侵入腮腺，在腺体内繁殖后再进入血液循环，形成病毒血症，累及其他组织。各种腺组织如颌下腺、睾丸、卵巢、胰腺、胸腺、甲状腺等均有受侵的机会。脑、脑膜、肝及心肌也可被累及，因此流行性腮腺炎的临床表现变化多端，脑膜脑炎是病毒直接侵犯中枢神经系统的后果，自脑脊液中有可能分离出病原体，双侧视神经也见累及。
腮腺的非化脓性炎症为本病的主要病变，腺体呈肿胀发红，有渗出物，出血性病灶和白细胞浸润，腮腺导管有卡他性炎症，导管周围及腺体间质中有浆液纤维蛋白性渗出及淋巴细胞浸润，管内充塞破碎细胞残余及少量中性粒细胞，腺上皮水肿、坏死，腺泡间血管有充血现象，腮腺四周显著水肿，附近淋巴结充血肿胀，唾液成分的改变不多，但分泌量则较正常减少。由于腮腺导管的部分阻塞，使唾液的排出受到阻碍，故摄食酸性饮食时可因唾液分泌增加，唾液潴留而感胀痛，唾液中含有淀粉酶可经淋巴系统而进入血液循环，导致血中淀粉酶增高，并从尿中排出。胰腺也分泌淀粉酶，受累时也可影响血和尿中的淀粉酶含量。
本病病毒易侵犯成熟的睾丸，幼年患者很少发生睾丸炎，睾丸曲精管的上皮显著充血，有出血斑点及淋巴细胞浸润，在间质中出现水肿及浆液纤维蛋白性渗出物。胰腺呈充血、水肿，胰岛有轻度退化及脂肪性坏死。
潜伏期8～30天，平均18天。起病大多较急，前驱症状有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳等，数小时至2天后出现一侧或双侧腮腺肿痛，一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。颌下腺或舌下腺也可同时被累及。腮腺肿胀大多于1～3天达到高峰，持续4～5天逐渐消退。全程10～14天。
流腮患者常见的并发症有：
①脑膜脑炎：发病率5%～25%，男孩多见。一般认为系该病毒直接侵入中枢神经系统所引起。腮腺肿前1周或肿后2周内均可发生，大多在腮腺肿后1周内发生。临床表现为急性高热伴剧烈头痛、呕吐、嗜睡或意识障碍，脑膜刺激征阳性等，脑脊液检查均呈病毒性脑炎的改变。一般预后良好，个别重者有脑积水、癫痫等后遗症；②多发性神经炎和脊髓炎：偶有发生，四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢。颈肌、躯干肌、肋间肌、隔肌也可出现瘫痪。肿大的腮腺可能压迫面神经引起暂时性面神经麻痹；③耳聋：主要是由病毒引起内淋巴迷路炎及听神经炎所致。表现为听力下降、有的还伴眩晕、耳鸣等症状，多发生于单侧，发病率很低（约1/15 000）；一旦发生耳聋往往是不可逆的，脑干诱发电位检查有利于早期发现。
常发生于腮腺肿胀后1周左右，以中上腹剧痛和触痛、肌紧张为主要症状。伴恶心、呕吐、腹胀。血清淀粉酶活力升高不能作为诊断的依据，血清脂肪酶升高方可诊断。
腮腺炎病毒好侵犯成熟的生殖腺体，多见于青春期或青春后期。①睾丸炎：约1/4的成人流行性腮腺炎可并发睾丸炎，常见于腮肿后1周左右，突发高热、寒战、睾丸肿痛、伴剧烈触痛，重者阴囊皮肤显著水肿，鞘膜腔内有积液，病变大多侵犯一侧，急性症状3～5天，全程10天左右。病后约1/3～1/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，但雄激素功能一般正常。病变常为单侧，很少导致不育症；②卵巢炎：发生率占成年女性患者的5%～7%。症状较轻，主要表现为骤起畏寒、发热，下腹部或腰骶部疼痛，月经周期失调，严重者可触及肿大的卵巢，伴有压痛。不影响生育力。
一般正常。
一般正常，有肾损害时尿中可出现蛋白质和管型。
约90%的患者在发病早期血清和尿液淀粉酶升高。10%患者可以并发胰腺炎，此时需要检查血脂肪酶加以鉴别。此外无腮腺肿大的脑膜炎患者，血清和尿液淀粉酶也可升高。
有腮腺炎而无脑膜炎表现的患者，约半数患者脑脊液中白细胞计数轻度升高，且能从脑脊液中分离出腮腺炎病毒。有脑膜炎表现的脑脊液白细胞数约为25×106/L左右，淋巴细胞增高，少数患者葡萄糖降低。
1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性IgM抗体阳性，或双份血清（间隔2～4周）IgG抗体滴度≥4倍增高，可帮助诊断。
发病早期采取唾液（亦可采集血液及尿液，有脑膜炎者可采集脑脊液），为增加唾液量，可用压舌板轻轻按腮腺管口或轻抚耳前下部肿胀处，直接吐入小平碟内。采用7～9天鸡胚羊膜腔接种法，每份标本接种4～6个，放入36～37℃孵箱培养5～7天。将活鸡胚4℃过夜，收获羊水做血凝试验阳性，并能为特异性流行性腮腺炎免疫血清所抑制即可作确诊报告。如为阴性，可再做补体结合试验或继续传代2次，如第3次仍为阴性，则报告阴性。也可接种于猴肾、Vero细胞和HeLa细胞分离腮腺炎病毒，3～6天内组织培养细胞可出现细胞致病变现象，形成多核巨细胞。
应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，或应用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，有助于早期诊断。
根据首次发病流行情况及接触史、典型急性发作的腮腺和（或）其他唾液腺非化脓性肿胀特征，可作出临床诊断。确诊需借助于血清学检查或病毒分离。需要鉴别的疾病有：①急性化脓性腮腺炎：急性化脓性腮腺炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌（包括肺炎链球菌）、革兰阴性杆菌（包括大肠杆菌）。其通常为单侧腮腺受累。早期症状为患侧耳下突然发生剧烈疼痛，数小时后出现肿胀，波及颊部及下颌角，局部皮肤发红发热，并呈硬结性浸润，触痛明显。口内腮腺导管乳头显著红肿，病变早期无唾液或分泌物溢出，当腮腺内有脓肿形成时，轻挤腮腺腺体可见有脓液流出。患者常有毒血症表现，体温升高、白细胞总数明显增加；②儿童复发性腮腺炎：在5岁左右最常见，单侧或双侧受累。腮腺反复肿胀，伴不适，仅有轻度水肿，皮肤可潮红，挤压单侧或双侧腺体可见导管口有脓液或胶冻状液体溢出。间隔数周或数月发作一次不等，年龄越小间隔时间越短，越易复发。随着年龄增长，发作次数减少，间隔时间延长，并有自愈倾向。腮腺造影表现为腺体部呈斑点状，末梢导管呈点球状扩张。核素检查摄取功能正常，排泄功能迟缓；③腮腺区急性淋巴结炎：又称假性腮腺炎，是腮腺包膜下或腺实质内淋巴结的炎症。发病缓慢，病情较轻，开始为局限性肿胀，以后逐渐扩展。腮腺腺体无分泌障碍，导管口不流脓。淋巴结脓肿破坏包膜后可侵入腺体，但一般比较局限；④嚼肌间隙感染：多见于青壮年，多有牙痛史，特别是下颌第三磨牙冠周炎。患者张口受限，咀嚼困难，但腮腺分泌正常。典型的嚼肌间隙感染常以下颌角稍上为肿胀中心，不难与之区别。但在部分患者，感染咀嚼肌中部份纤维斜向后上扩散，以耳屏前区为中心肿胀，和急性化脓性腮腺炎的表现相似；⑤颌下腺炎：以慢性多见，多见于成年人。其主要发病原因为导管的阻塞和狭窄。慢性颌下腺炎病史较长，从几个月至几年不等，其间可见轻重不同的急性炎症过程；⑥下颌下间隙感染：患者有牙痛史并可查及病灶牙，下颌下区肿胀呈硬性浸润，皮肤潮红并可出现凹陷性水肿。下颌下腺导管分泌可能正常，无涎石阻塞症状；⑦下颌下淋巴结炎：反复肿大，但与进食无关，下颌下腺分泌正常。下颌下淋巴结位置较表浅，易扪及，常有触痛。