第七节　传染性非典型性肺炎

传染性非典型肺炎是一种新的由SARS冠状病毒（SARS CoV）引起的呼吸道传染病。是中国广东省首先发现的一种新的疾病。极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。WHO将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，胸部X线检查可见肺部炎性浸润影，重症病例可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

SARS CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒基因组为单股正链RNA，由大约30　000个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。N蛋白能诱发较强的免疫反应，因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明，一般发病后1周，患者体内的IgM开始产生，最多可持续3个月；7～10天IgG开始产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。

病毒在室温24℃下尿液里至少可存活10天，在血液中可存活约15天；病毒对温度敏感，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒；紫外线照射60分钟可杀死病毒；病毒对有机溶剂敏感，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。

患者是主要传染源。极少数患者在刚出现症状时，即具有传染性，一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时的传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播一人。有报道称本病的病原可能来源于动物，并在果子狸、山猪、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经PCR或血清学检测获得阳性结果。

近距离呼吸道飞沫传播是SARS经空气传播的主要方式，亦是SARS传播最重要的途径；通过手接触传播是另一种重要的传播途径。很容易发生医院内感染，应格外警惕。目前尚不能排除经肠道传播的可能性；尚无经血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据；也尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播。

一般认为人群普遍易感，以青壮年为主，儿童感染率较低，原因尚不清楚。医护人员和患者家属与亲友是高危人群。

SARS是一种新近由SARS CoV引起的传染病，人们对其发病机制的了解还不清楚，许多方面仍属推测。目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病的主要原因。病理改变以弥漫性肺泡病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化。

潜伏期通常限于2周之内，一般2～10天。常急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。

常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，呈持续性高热，伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。早期使用退热药有效，但进入进展期通常难以用退热药控制高热。

可有咳嗽，多为干咳，少痰。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫、休克或多器官功能障碍综合征。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。肺部少体征。胸部X线检查初期肺部出现不同程度多发和（或）双侧的片状、斑片状磨玻璃样浸润阴影，少数为肺实变影；部分病例浸润阴影进展迅速，短期内融合成大片状阴影，似“白肺样”改变。必须定期进行X线胸部检查，以观察肺部病变的动态改变。

部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

与成人相比儿童SARS的发病率较低（占全部病例2%～5%），临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速。

外周血白细胞总数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。发病早期可见T淋巴细胞CD4^＋、CD8^＋细胞计数降低，两者比例正常或降低。

需分别采取急性期和恢复期双份血清标本。首份血清标本应尽早采集。恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍以上升高，具有诊断意义。进展期出现血清抗体阳性，恢复期未出现4倍以上升高，但双份血清均为高滴度抗体，可结合临床进行诊断。未检测到SARS CoV抗体，不能排除SARS CoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据。

SARS CoV-RNA具早期诊断意义，多次、多种标本、多种试剂盒检测取得阳性结果则更具重要诊断学意义。符合下列3项之一者可判断为检测结果阳性：①至少需要两个部位的临床标本检测阳性（如鼻咽分泌物和粪便）；②收集至少间隔2天的同一种临床标本检测阳性；③对同一临床标本使用2种不同的方法检测阳性。如分别在两个不同实验室检测同一份标本，则阳性结果更具重要诊断意义。

近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，结合临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，可作出SARS的临床诊断；尽管缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可作为疑似病例；在临床诊断的基础上，若分泌物SARS CoV-RNA检测阳性，或血清SARS CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。传染性非典型性肺炎需与下列疾病进行鉴别诊断：普通感冒、流行性感冒、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。

（陈益平　李向阳）