第二节　急性心力衰竭

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）又称急性心功能不全，是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。

【临床诊疗要点】

1.临床表现

包括基础心血管疾病的病史和表现（冠心病、高血压、瓣膜病等）、诱发因素（严重感染、急性心律失常、甲状腺功能亢进症等）、早期表现（运动耐力下降、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等）、急性肺水肿、心源性休克。

2.鉴别诊断

支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等；急性右心衰需鉴别的病因：右心室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病等。

3.急性心力衰竭的临床评估和监测包括

无创性监测、血流动力学监测、生物学标记物监测（利钠肽、心肌坏死标记物等）。

4.治疗目标

改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。

【急性心力衰竭严重程度分级】

1.killip分级

Ⅰ级：没有心衰，无肺部啰音，无S3。

Ⅱ级：有心衰，可闻及啰音，S3。啰音局限在双下1/2肺野。

Ⅲ级：严重心衰，明显的肺水肿，湿啰音超过双下1/2肺野。

Ⅳ级：心源性休克。

这一分级法在急性心肌梗死病人中常用，对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。

2.forrester分级

这一分级法根据临床表现和血流动力学改变分为4组。临床表现主要以外周组织低灌注的程度（脉搏细弱、心动过速、神志谵妄、少尿）和肺淤血的程度（啰音与胸片改变），血流动力学改变以心脏指数下降和肺毛压升高（>18mmHg）为主。这一分类需要有创性监测，适用于有血流动力学监测条件的监护病房。

3.临床严重程度分级

临床严重程度分级主要是根据周围循环（灌注）和肺部听诊情况。病人可分为Ⅰ级：肢体温暖和肺部干净；Ⅱ级：肢体温暖和肺部湿啰音；Ⅲ级：肢体冷和肺部干净；Ⅳ级：肢体冷和肺部啰音。这一分级无需特殊监测条件，适宜一般门诊和普通病房。

【诊疗思路】