第三节　慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的临床表现与同侧心室或心房受累有密切关系，临床上左心衰竭最常见。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留，在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。

【临床要点】

1.病因

原发性心肌损害，心脏负荷过重。

2.心衰的类型

（1）左心室射血分数降低的心衰（HF-REF）和左心室射血分数保留的心衰（HF-PEF）。

（2）心衰的分期与分级。

3.临床表现

（1）左心衰竭：

以肺淤血及心排血量降低表现为主。

（2）右心衰竭：

以体静脉淤血的表现为主。

4.辅助检查

（1）常规检查：二维超声心动图及多普勒超声检测LVEF反映左心室收缩功能；心电图；实验室检查；生物学标志物血浆利钠肽；X线胸片。

（2）特殊检查。

5.诊断和鉴别诊断

需要与以下相鉴别；支气管哮喘；心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化腹水伴下肢水肿。

6.慢性HF-REF的治疗

（1）一般治疗：

① 去除诱发因素；② 监测体质量；③ 调整生活方式：限钠、限水，注意营养和饮食，休息和适度运动；④ 心理和精神治疗；⑤ 氧气治疗。

（2）药物治疗：

① 利尿剂；② ACEI；③ β受体阻滞剂；④ 醛固酮受体拮抗剂；⑤ ARB；⑥ 地高辛；⑦伊伐布雷定；⑧神经内分泌抑制剂的联合应用；⑨有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物。

（3）非药物治疗：

① 心脏再同步化治疗（CRT）；② ICD。

7.慢性HF-PEF的治疗要点

应该针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。

（1）积极控制血压。

（2）应用利尿剂。

（3）控制和治疗其他基础疾病和并发症。

（4）血运重建治疗。

（5）如同时有HF-REF，以治疗后者为主。

【诊疗思路】

【目前治疗的目标和基石】

治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。

神经内分泌抑制剂的联合应用：ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全。在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。

【评价要点】