5　急性呼吸窘迫综合征治疗24小时后氧合反应与预后

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症患者常见的临床综合征，住院病死高达40%～50%^［1］。ARDS致病因素较多，临床进展迅速，如能及时进行预后的评估并指导治疗至关重要^［2］。Villar等人针对是否ARDS治疗24小时后的氧合反应能够更好地提示ARDS患者的预后这一方面进行了深入的探究。

一、ARDS治疗24小时后的氧合变化

ARDS的病理学表现为弥漫性肺泡损伤（diffuse alverolar damage，DAD），其严重程度与ARDS的住院病死率密切相关^［3］。但这种DAD的病理表现与柏林标准^［4］并不完全相关，只有在那些发病超过24小时后仍符合柏林中重度ARDS诊断标准的患者中，这种临床与病理的相关性才显著提高^［5］。Villar等人^［2］在西班牙17个ICU进行了为期16个月的前瞻性、多中心、观察性研究。共纳入300例接受机械通气符合AECC^［6］及柏林标准的中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂≤200mmHg），所有患者均接受至少5cmH₂O PEEP治疗。在受试者诊断ARDS时，以氧合指数150mmHg及呼气末正压（PEEP）10cmH₂O两个数值为分界，将患者分成四个亚组：第一组为氧合指数≥150mmHg及PEEP<10cmH₂O；第二组为氧合指数≥150mmHg及PEEP≥10cmH₂O；第三组为氧合指数<150mmHg及PEEP<10cmH₂O；第四组为氧合指数<150mmHg及PEEP≥10cmH₂O。研究结果显示，300例ARDS患者总的住院病死率为46.3%。其中239例（79.7%）ARDS患者氧合指数低于150mmHg，其病死率明显高于氧合指数等于或高于150mmHg的患者。上述四个亚组患者的住院病死率之间并未发现存在明显的差异，提示在ARDS诊断时的氧合指数并不能够用于评估患者的预后。

在所有受试者接受24小时治疗后，四个亚组之间的患者分布发生了显著的变化。仍有169例（56.3%）患者氧合指数低于150mmHg，与131例氧合指数等于或高于150mmHg的患者相比较，其住院病死率增加接近1倍，存在明显差异。而上述四个亚组患者的住院病死率分别为第一组23.1%，第二组32.4%，第三组44.4%，第四组60.3%，亦存在显著性差异。同时四个亚组患者的APACHE Ⅱ评分、器官功能衰竭程度、平台压、吸入氧浓度及机械通气时间方面也存在显著差异。

该研究充分显示ARDS并不是一种一成不变的临床过程，因此不能简单只依靠发病时的指标进行分类和对预后进行判断。如果在治疗24小时后重新评估患者的氧合指数和PEEP水平，能够更好的帮助临床医师对患者的预后进行评估并指导针对性的治疗。对于那些接受24小时治疗，并且已经应用高PEEP及高吸入氧浓度仍难以维持氧合指数在150mmHg以上的ARDS患者是最为难治和危险的患者，针对这部分患者应考虑采用更为积极的治疗手段，包括药物治疗^［7］、肺复张^［8］、俯卧位通气^［9］或体外膜氧合技术^［10］的支持。

二、标准化机械通气设置对ARDS患者氧合指数的影响

虽然上述研究提示ARDS治疗24小时后的氧合反应能够更好的评估ARDS的严重程度并判断预后，但上述研究中并未对ARDS患者接受的机械通气治疗进行标准化设置，可能会对患者的氧合反应存在一定程度的影响。为明确机械通气的标准化设置（standardized ventilator settings，SVS）与常规治疗相比，能否更好地判断ARDS患者的严重程度及预后，Villar等人进行了进一步的研究^［11］。

研究共纳入了478例符合AECC及柏林标准的中重度ARDS患者，分别在ARDS初次诊断时、接受24小时常规治疗以及接受24小时标准化设置机械通气治疗［潮气量（TV）=7ml/kg PBW，PEEP=10cmH₂O，吸氧浓度（FiO₂）=0.5］后重新根据氧合指数判断ARDS患者的严重程度。478例ARDS患者总的住院病死率为42.2%。在ARDS诊断时，有173例患者符合重度ARDS，住院病死率为53.7%，其余305例患者为中度ARDS，住院病死率为35.7%，虽明显低于重度ARDS患者，但他们之间在肺损伤评分、PEEP水平、潮气量和器官功能障碍程度方面并没有显著差别。

经过24小时常规治疗后，虽然有6例患者被排除ARDS的诊断，83例患者被诊断为轻度ARDS，中度和重度ARDS患者的例数分别减少至289例和100例，但各组之间在住院病死率方面并未见到明显差别。而经过24小时SVS治疗后，在初始诊断为重度ARDS的173例患者中，有106例（61.3%）被重新诊断为中度、轻度以及排除ARDS的诊断。随着ARDS严重程度的下降，肺损伤评分、器官功能障碍程度及住院病死率亦随之明显降低。研究者又将氧合指数预测ARDS分层诊断能力进行ROC曲线分析，结果显示24小时SVS治疗后曲线下面积为0.693，显著高于初始诊断时（0.583）和24小时常规治疗（0.605），提示对ARDS患者进行24小时标准机械通气治疗在对患者进行恰当的分层诊断及判断预后方面的有效性显著提高。该研究最终认为，如果仅在ARDS诊断时或接受24小时常规治疗后依据柏林标准对ARDS患者进行严重程度的分层对于准确判断ARDS患者肺损伤的严重程度是不恰当的。而在接受24小时标准机械通气治疗之后重新根据患者的氧合指数进行ARDS严重程度的分层，能够更准确的发现肺损伤严重的患者，并制订针对性的治疗措施，对患者是有益的。

三、质　疑

虽然Villar等人的研究告诉我们ARDS治疗24小时后的氧合反应较初始诊断时的氧合指标能够更好地对ARDS患者进行分层诊断并评估预后，但Lanspa等^［12］也提出了一些质疑。ARDS的严重程度是不断变化的，我们应该根据氧合指数的动态变化来评估ARDS的严重程度，同时要考虑到呼吸机设置及PEEP水平对氧合指数的影响。如果能够直接评估ARDS患者肺损伤的严重程度，对于我们选择合适的治疗方案会提供进一步的帮助。

综上所述，ARDS的严重程度随着ARDS进展，ARDS治疗24小时后的氧合反应与患者的预后之间密切相关，这一观点对于临床医师准确评估ARDS患者的严重程度及预后以及针对不同的ARDS患者选择适合的综合治疗措施是十分重要的。

（章志丹）

参考文献

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12.Lanspa MJ，Morris AH.The PaO2/FiO2 ratio categorization of patients with acute respiratory distress syndrome is suboptimal.Crit Care Med，2015，43（2）：488-489.