2　重症医学质量控制指标体系的建立

一、国家卫生计生委重症医学质控体系建立的意义、原则和过程

医疗质量控制是学科规范化建设永恒的主题。近年重症医学迅速发展，绝大部分二级以上医院相继建立重症医学科（intensive care unit，ICU）。全国重症医学科资源调查显示承载着急危重症救治的重症医学科在全国发展极不平衡，诊疗水平存在巨大差异，急需加强质量控制，规范临床行为。没有质控指标，没有数据，就无法客观地进行横向和纵向的比较，质量控制实际上就不能真正落到实处，无法为地区或国家医疗政策的制定提供支持。因此，建立全国性重症医学质量控制指标（以下简称“质控指标”）体系意义重大，迫在眉睫。

质控指标建立的原则需要符合重要性、科学性和可行性。重要性是指质控指标不仅具有重要的临床意义，可以反映医疗质量的重要问题，直接影响患者康复；而且具有影响政策制定的重要性，是患者、政府、社会关注的问题，更重要的是具有干预的敏感性，通过干预质控指标监测结果，有助于改善医疗服务。科学性是指质控指标可以反映质量控制的程度。可行性是指计算质控是可以直接获得的，其提供信息的价值大于获得指标的成本（收集、统计和报告）。

结合国内外现况建立我国的重症医学质控指标体系。目前尚无全球统一的质控指标^［1］。欧洲重症医学会2012年发布了基于结构、过程和结果三个质量基本要素的九项重症医学质控指标的共识^［2］。2013年8月起应国家卫生和计划生育委员会（以下简称国家卫生计生委）的要求，在各省已运行的相关质控指标的基础上，根据质量管理的基本要素、中国重症医学科建设与管理指南，以及国家卫生计生委等级医院评审标准和细则，参考欧美重症医学质控指标，国家卫生计生委重症医学质控中心开始起草以结构指标、过程指标与结果指标为核心架构的我国重症质控指标体系。经全国重症医学领域相关专家多次反复讨论、斟酌，修订完善，最终确定15项指标，2015年4月10日由国家卫生计生委正式发布。

二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）的具体解读

2015年版质控指标包括结构指标2个［ICU患者收治率和ICU患者收治床日率、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）≥15分患者收治比率（入ICU 24小时内）］、过程指标4个［感染性休克3小时集束化治疗（bundle）完成率、感染性休克6小时集束化治疗完成率、抗菌药物治疗前病原学送检率、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）预防率］、结果指标9个［重症患者预计病死率、重症患者标化病死指数（standardized mortality ratio，SMR）、非计划气管插管拔管率、气管插管拔管后48小时内再插管率、非计划转入ICU率、ICU转出后48小时内重返率、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、血管内导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）发生率、尿管相关泌尿系感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）发生率］，并对各指标进行严格的定义，以便在数据理解、资料收集方面能保持一致，便于后期的比较利用。

ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例；ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。单位时间内ICU收治患者总数和床日数可通过改造医院信息系统（HIS）获取；单位时间内医院收治患者总数可通过首页提取。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

指标意义在于反映全部住院患者中ICU患者的比例及收治情况。有研究表明，普通病房心搏骤停的发生率与内科ICU可获得的床位资源成反比，因此需要ICU保留一定的床位资源将需要入住的患者及时收治^［3］。

入ICU 24小时内，APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。APACHE Ⅱ评分是基于入ICU内24小时内最差的数据。可通过临床信息系统直接提取、专门的软件或手工计算获得。

由于不同医院及科室之间收治患者的严重程度可能存在明显差异，单以数量多少相互比较不太合适。APACHE Ⅱ评分是ICU常用的疾病严重程度的评价指标之一，评分的高低与预后相关。本指标以入ICU 24小时内，APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例可以反映该科室整体患者病情严重程度，并可按照<10分、10～15分、15～20分、20～25分、>25分进行分层分析。

感染性休克3小时bundle，是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；1小时内予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3小时bundle完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3小时bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例，不包括入住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。感染性休克6小时bundle，是指在3小时bundle的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量中心静脉压和中心静脉血氧饱和度；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6小时bundle完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6小时bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括入住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。数据的获取通过完善医嘱、护理记录系统，尽可能实现自动提取。

感染性休克早期集束化治疗是休克复苏的关键。2004—2014年荟萃分析提示感染性休克的集束化治疗（sepsis bundle）依从性提高则病死率降低^［4］。依照感染性休克2012年指南，感染性休克早期的复苏分为3小时bundle和6小时bundle，依从性高低反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力^［5］。IMPRESS研究提示感染性休克3小时bundle和6小时bundle达标依从性均与预后相关（P=0.004和P=0.005）^［6］。

ICU抗菌药物治疗前病原学送检率是以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。为便于统计，病原学检验标本以送检各种微生物培养为准。具体数据可通过改造HIS，与信息科、药剂科合作获得。

抗感染前病原学的留取对诊断和治疗调整都非常有意义。本指标只用于反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。

进行DVT预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。DVT预防措施包括药物预防（肝素或低分子肝素抗凝）、机械预防（肢体加压泵、梯度压力弹力袜等）及下腔静脉滤器等。数据可以通过医嘱系统检索或手工检索获得。

ICU患者是发生DVT的高危人群，研究表明静脉血栓栓塞征（VTE）在临床上很常见，应重视其危险因素，并进行风险评估^［7］。对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防。意义在于反映ICU患者DVT的预防情况，早期干预避免发生致命性肺栓塞。

通过患者疾病危重程度（APACHE Ⅱ评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In［R/（1-R）］=-3.517+（APACHE Ⅱ评分×0.146）+ 0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（即疾病诊断分类系数，数值按国际统一标准且只能选一个）。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。

由于不同医院和科室收治患者的严重程度不同，无法用实际病死率去相互比较救治的水平。患者的预后既取决于所在科室救治的能力，更与患者的疾病严重程度相关。通过评估患者疾病危重程度（APACHE Ⅱ评分）可预测可能的病死率。意义在于反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。

标化病死指数为ICU患者实际病死率［ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者］与同期ICU患者预计病死率的比值，是欧洲重症医学质控指标之一^［2］。死亡人数和自动出院人数可从医嘱系统提取。

标化病死指数反映ICU整体诊疗水平，一般宜在0.7～0.8；如大于1，需考虑救治水平相对偏低。

非计划气管插管拔管率指非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。可结合不良事件登记获取数据。

非计划气管插管拔管是机械通气患者常见的不良事件之一，可能会导致患者再插管、病死率增加^［8］。拔管与医生的评估以及护理措施不当可能有关系，反映ICU的整体管理及治疗水平，也是欧洲重症医学质控的重要指标之一。

ICU患者气管插管拔管后有部分患者在48小时内因各种原因可能再次插管，具体气管插管拔管后48小时内再插管率指再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例，不包括非计划气管插管拔管后再插管。数据可以通过改造HIS系统，采集48小时内两次建立人工气道医嘱获得。

一旦拔管后短期再插管，往往比首次插管会面临更多的并发症，如低氧、低血压^［9］。本指标反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。过高的再插管率反映所在科室的医生对患者脱机拔管指征的把握能力差。

非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。具体数据通过信息科在手术科室医师申请手术界面增加是否术后转入ICU的插件即可获取。

反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。很多非计划转入ICU与不良事件相关，从中可以对非计划转入ICU的原因进行分层分析（缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等），利于医院整体层面质量的改进^［10］。

指转出ICU后48小时内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例，不管是计划还是非计划。数据可通过改造HIS系统（护士接诊系统提取48小时内两次入ICU的数据）获得。

患者转出ICU后48小时内重返率与病死率密切相关^［11］，本指标意义在于反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力，也是欧洲重症医学质控的重要指标之一。

VAP发病率指VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例，常用单位是例/千机械通气日。相关VAP和导管日的数据可通过院内感染的登记报告和每日三管的评估累计获得。

VAP是机械通气患者常见的感染并发症之一，是等级医院评审和欧洲重症医学质控必需的指标之一。本指标能反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。

具体计算为CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例，单位是例/千导管日。相关CRBSI和导管日的数据可通过院内感染的登记报告和每日三管的评估累计获得。

CRBSI是留置血管内导管常见且严重的并发症之一，会导致患者住院时间的延长、医疗费用的增加，甚至病死率的增加。国际上很多研究提出集束化的措施有利于降低CRBSI发生率，尽可能实现“零感染^［12］。CRBSI也是等级医院评审和欧洲重症医学质控必需的指标之一，能反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。

指并发CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例，单位是例/千导尿管日。相关CAUTI和导管日的数据可通过院内感染的登记报告和每日三管的评估累计获得。

留置导尿管的患者随着时间的延长有可能发生CAUTI。本指标用于反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。

在2015年4月国家卫生计生委正式公布相关指标后，江苏省重症医学科医疗质量控制中心率先开展质控指标落实的专题会议，按新的指标体系通过质控网站填报相关数据，并通过2015年底的全国质控会向全国推广落实，后续如需要再针对指标进一步修订变动或者更新。相信通过全国的数据收集，必然可以为重症质控指标的优化提供客观的数据，为国家相关政策的制定提供重要参考。

（杨从山　邱海波）

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