3　临床信息系统对重症医学的影响

随着医学的发展，临床信息化也得到了快速发展，临床信息系统的应用应该追溯到20年前^［1］，而快速发展是近10年的事。目前临床工作者越来越意识到临床信息系统的重要性，目前重症医学临床信息系统发展还很不平衡，大家对临床信息系统的了解也不一致，可能影响临床信息系统的发展，甚至影响到重症医学的发展。

现代重症医学面对许多的挑战^［2］。随着重症患者数量和严重程度的增加，越来越多的患者需要在重症医学科（Intensive Care Unit，ICU）接受治疗，重症医学及ICU对于社会而言越来越重要。同时，随着ICU的扩增，又相应出现了大量的现实问题需要解决，比如ICU床位短缺、人员短缺、治疗花费增加。发展的本身对ICU工作的基本需求逐渐提升，医疗质量不断提高、ICU工作人员合作配合更加密切、临床决策所必需信息沟通的质和量不断攀升、临床研究成本加大等。这些问题解决的关键是降低劳动成本、优化工作流程、提高工作效率等。这些方面最好的办法之一就是应用智能化的临床信息系统，临床信息系统能在目前的形式下发挥其作用。一个好的临床信息系统对ICU会产生巨大的影响，同时也影响目前的许多临床医疗、护理、管理、科研、教学的行为。临床信息系统通常从以下四个方面发挥其影响作用。

一、完成记录的电子化

传统的ICU工作模式是临床护士通过观察监护仪、呼吸机、血滤机等设备的参数，护士执行医嘱，人工记录各种数据在纸质单据上，这种记录方式一般是记录整点数据，非整点数据不能完全体现。如果整点时间护士处理其他事情不能准时完成将影响数值的准确性，护士工作时要时刻填写整点数据，实际操作过程中会导致计算或记录错误。同时有些数据不能体现患者瞬时的变化（比如出入量平衡），需要手工计算才能得出一些具体数据，这样的结果是延时、费时、容易产生错误。

通过临床信息系统的电子化记录对临床和护理产生如下影响：

目前ICU的设备，如监护仪、呼吸机、血滤机、输液泵，都能够准确、客观、密集、实时记录数据，可以精确到分钟或更短时间，能够做到捕捉任何变化，这对于人工记录几乎是不可能完成的任务，对于系统而言处理起来是相对容易实现的。

有研究证明应用系统可以减少护士记录的时间，同时增加了其他护理时间。有一项研究表明：护士接收患者应用纸质特护单记录，平均用时（18.1±4.1）分钟，应用信息系统用时（16.8±3.1）分钟（P<0.05），在工作8小时内应用纸质记录用时为20.5%的值班时间，而应用信息系统用时14.2%（P<0.05），一个8小时的值班节约时间约29分钟^［3］。关于信息系统应用的时间减少而增加其他的护理时间已经是不争的事实，只是需要进一步研究以提供更大量的提高护理质量的证据^［4］。

二、进行数据分析，改变临床行为

信息系统不只是简单地记录一些客观的临床数据，患者所有数据均可以通过信息的处理进行整合。将患者的生命体征数据、设备数据及化验、影像、病历等数据有机地结合起来，使所有数据成为一个整体，使病情立体化。通过临床信息系统可以找出数据之间的内在关系，也可以通过现有的数据在不同数据之间进行计算产生新的指标，同时将数据以图形表示以便发现指标之间的内在关系。有研究表明人类容易识别两个指标之间的关系，但是对于超过两个以上的指标之间的关系，人类识别内在关系变得困难，但是系统却很容易显示其多个参数之间的内在关系，通过分析发现不同参数之间的关系。临床上可以将各种指标和指南以提示的形式表现出来，实现患者特殊情况的预警、报警，使治疗流程化，使医疗和护理按照规定动作完成。减少医疗和护理中不必要的错误。

将患者用药前后的某个或几个参数结合起来判断用药前后是否有疗效。也可以判断用药后产生的副作用，做出提示指导患者治疗。

系统通过客观记录的数据自动或半自动完成ICU需要的各种评分，比如APACHE Ⅱ^［5］、SOFA、TISS等评分，即便是一些目前由于有些指标需要主观判断才能实现的评分，通过勾选方式使得评分比手工评分简单，勾选需要判断的选项避免错误，这样可以大大节省医护用于评分消耗的时间，同时由于评分客观、准确，结合APACHE Ⅱ评分可以自动算出预期患者死亡率，用于ICU质量控制无疑是临床系统在中间起到了巨大的作用。

有研究表明在ICU烧伤患者实施营养支持，应用信息系统和传统的方式比较发现，应用信息系统营养支持的患者与应用传统方式的患者相比，更容易达到营养目标并减少营养计算时间，同时发现应用信息系统的患者较应用传统营养方式的患者能减少体重丢失^［6］，提高了护理治疗水平。

三、临床信息系统数据用于管理、科研、教学及其他

通过客观记录可以分析病区的工作量，实现合理的劳动分配，优化科室的资源配置，分析某种因素对患者的影响，合理制定科室的管理制度。节约提示：应用临床信息系统可以优化各种耗材的配置及耗材的使用，掌握科室使用各种耗材的使用情况，同时评估耗材花费的效能。这种方式节省了时间，同时减少了错误，减少了ICU患者住院的时间，提高了 ICU 的工作效率^［3，7］。

临床信息系统不仅可以改变传统的研究方法，而且可以影响科研的方向和思路。数据来源的客观性已经在极大程度上丰富了随机分组对照，以一个局部抽样的结果代表全体的结果的研究现状。进而，应用数据库的研究把一个群体作为研究对象，可以实现不抽样而能够完全代表整体，使得研究更具有代表性、更有说服力。

任何一家医院教学工作对于科室发展是非常重要的，优质的教学需要好的教学方法，通过系统中记录的典型病例学习，可以发现理论和实践如何有机结合在一起，同时学生也能真正学习到实际的患者具体治疗的情况，不同患者前后对比使得教学更真实、更客观、更具有说服力。在演示的同时学生也能了解系统的重要性，在今后工作中也要加强系统的具体应用，更好地使临床信息系统服务于临床教学。

临床信息系统的扩展可以用于远程会诊及远程教学，减少地域之间的差异，扩大不同地域之间的交流。更好地使不同地区享受优质医疗的服务，同时提高不同地域之间的教学水平。

有些研究显示通过医疗结算系统结算准确、省时、省力、无纸化^［7］，方便了医务工作，同时也方便的患者。

可以实现全院系统联网，起到“快速反应部队”的作用。研究发现其他科室患者检查、化验、生命体征出现异常，第一时间发出警示，或ICU人员直接来到其他科室患者身旁，减少了重症患者死亡率、发病率及提高了住院患者的安全性^［8］。

四、数据整合的大数据形成

近年来，临床信息化的发展不以人的意志为转移，就像互联网的发展，使人们已经无法离开。医学也一样，这种以局域网工作模式进一步实现的多网融合，能使数据发挥更加巨大的能量。谷歌通过搜索引擎预测了流感的流行且比传统方法提早2周^［9］。近年来应用数据库做科研的作者逐渐增多，这些研究通过数据库得到了我们意想不到的研究结果^［9-11］，这些研究通过系统数据得出结论，所采用的方法是传统的模式工作量难以承受或无法估计的，但信息系统却能够非常快捷、方便。目前国外MIMIC数据库已经发挥了这样的作用^［12］。完成这一步不是单独一个单位能够完成的，需要多个机构或组织一起完成，同时要有统一的接口、统一的传输协议、统一的医疗护理质控等才能实现。

一篇关于临床信息系统对ICU影响的综述分析发现^［2］：临床信息系统提高ICU质量64%，ICU整体表现提升45%，ICU减少错误36%，改变ICU现状32%，能够为ICU质量提供帮助的27%，改善计算及科室管理23%。临床信息系统可影响ICU设备应用，随访患者，满足患者特殊需要，提供远程医疗18%；而且临床信息系统能减少临床错误，提高患者安全性，灵活回顾患者不同时间段的情况，改善多种与患者沟通的方式。

综上所述，临床信息系统的发展需要分步进行，完成临床信息系统的每一步都对ICU产生不同的影响。从开始纸质手工记录单变成电子化自动记录完成患者基本数据的储存，改变了临床护理的工作流程，节省了记录时间，增加了其他护理时间，减少了临床不必要的错误，提升了整体护理医疗质量。对于患者记录是进一步的加工处理，挖掘出数据之间的关系，指导临床治疗和护理。对整体数据进一步分析处理进行科室管理、科研、教学、远程医疗会诊；分析不同患者不同关系，将数据应用于科研，改变传统的科研模式。在三者基础之上将不同的数据库进行有机融合组成大数据，将对未来重症医学的发展产生积极、深远的影响，相信不久的将来医学尤其是重症医学大数据时代马上就会到来。

（张青　刘大为）

参考文献

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5.张青，王小亭，张宏民，等.重症临床急性生理学及慢性健康状况系统评分与人工评分的比较.中华医学杂志，2015，95（39）：3173-3175.

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9.Ginsberg J，Mohebbi MH，Patel RS，et al.Detecting influenza epidemics using search engine query data.Nature，2009，457（7232）：1012-1014.

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11.Zhang Z，Xu X，Ni H，et al.Urine output on ICU entry is associated with hospital mortality in unselected critically ill patients.J Nephrol，2014，27（1）：65-71.

12.Scott DJ，Lee J，Silva I，et al.Accessing the public MIMIC-II intensive care relational database for clinical research.BMC Med Inform Decis Mak，2013，13：9.