第二章　老年妇科疾病主要症状的鉴别要点

一、外阴瘙痒

外阴瘙痒(vulva pruritus)是妇产科门诊及皮肤科门诊常见的一种症状,其病因复杂并常常反复发作。 外阴瘙痒多发生于阴蒂、大小阴唇,也可波及会阴和肛周。 多为阵发性发作,一般夜间症状更重。瘙痒严重者,可见皮肤抓痕。 根据病史、局部及全身的体征、阴道分泌物的实验室检查及必要的外阴活组织病理检查,进行诊断。

多发生于40 岁左右妇女,是一种累及外阴和肛周皮肤萎缩变薄的外阴皮肤病。 呈对称性分布于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合和肛周,主要症状为上述病损区瘙痒,性交痛及外阴烧灼感,其典型的体征是外阴萎缩。 病变早期皮肤发红肿胀,出现粉红或象牙白小丘疹,进一步发展为皮肤黏膜变白变薄,失去弹性,晚期皮肤菲薄似卷烟纸,阴道口挛缩狭窄。 组织病理特征为表皮萎缩,表皮层过度角化,棘层变薄,上皮角变钝或消失。 根据临床表现可初步诊断。 应与老年性外阴萎缩相鉴别,后者常合并全身多部位相同的皮肤萎缩,外阴活检可确诊。部分患者由于长期瘙痒和搔抓,可在原来病变基础上继发鳞状上皮增生。

多发生于50 岁以前的中年妇女,外阴瘙痒为其主要症状,其瘙痒程度较硬化性苔藓严重,难以忍受。 病损范围不一,多呈对称性,主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处。 主要的组织病理学变化为表皮层角化过度和角化不全,棘细胞层不规则增厚,上皮角向下延伸。 病变早期皮肤呈暗红色,角化过度呈白色,晚期出现苔藓样变。 需与各种慢性疾病所致的外阴过度角化相鉴别,如糖尿病外阴炎、念珠菌外阴炎,但一般后者全身原发疾病治愈后,局部病灶可消失。 其恶变率为2%～5%。诊断时同时需排除鳞状上皮增生继发癌变,主要依靠外阴活检病理组织学检查。

多发生于老年妇女,系卵巢功能衰退至雌激素水平低下,阴道壁萎缩,局部抵抗力下降容易被病菌感染所引起的炎症。 主要症状是阴道分泌物增多,外阴瘙痒,外阴灼热感。 阴道分泌物检查可见大量的基底层细胞及白细胞。 依据临床表现及阴道分泌物检查不难确诊,但如合并其他症状须首先排除其他疾病。

主要为假丝酵母菌性阴道炎和滴虫性阴道炎,还包括细菌性阴道病和非特异性外阴阴道炎,根据病史、体征和阴道分泌物检查可鉴别。

病因尚不明确,危险因素包括HPV16 型感染、性传播疾病、肛门生殖道瘤样变、吸烟及免疫抑制。多见于45 岁左右妇女,临床症状无特异性。 可表现为外阴瘙痒或烧灼感,也可无明显体征。 确诊依靠外阴活检病理学检查。 对任何可疑病灶应行多点活检及取材深度,阴道镜和1%甲苯胺蓝使用可增加病灶活检的准确率。

包括良性和恶性肿瘤。 前者相对少见,后者多见于老年女性,主要为外阴鳞状上皮癌。 也可表现为外阴瘙痒,但一般合并外阴肿物或结节,确诊需病理组织学检查。 对任何外阴可疑病灶均需进行细胞学或组织学检查,排除恶性疾病尤其是早期浸润癌。

如外阴湿疹、寻常疣等,一般依据病史及局部临床表现不难鉴别。

由于尿糖对外阴皮肤的刺激引起外阴瘙痒,合并念珠菌性阴道炎时瘙痒更重,局部组织对称发红、增厚,阴道分泌物无明显增多,进一步全身检查可确诊。

如黄疸、贫血、白血病等合并外阴瘙痒的同时伴相应疾病局部和全身特点。

如甲状腺功能失调均可引起外阴瘙痒。

二、外阴肿块

外阴肿块(vulva mass)表现为外阴本身赘生物或其他部分来源的肿物。 常合并外阴瘙痒和外阴溃疡。

老年女性外阴肿块疾病主要鉴别要点:

以外阴鳞状细胞癌为最多见,占外阴癌的90%,其余还有外阴黑色素瘤、外阴基底细胞癌、前庭大腺癌等。 发生的部分以大阴唇最多,其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围。 外阴瘙痒是外阴鳞状细胞癌最常见的临床症状,早期可为外阴结节或小溃疡,晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染及恶病质表现。 诊断上应重视临床前驱症状及局部病变,外阴活组织检查可确诊。 对活检结果可疑者,应重复多处取材。应注意与外阴部其他疾病相鉴别。

比较少见。 主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤及血管瘤等。根据病史和外阴病灶可鉴别,确诊有待术后病理诊断。

一般无明显不适主诉,临床表现为外阴阴道单发或多发囊性肿物,生长缓慢,界限清楚,质地中等或坚硬,突出于皮肤或黏膜表面,确诊依靠手术后病理组织学检查。

多见于绝经后女性,既往多次分娩史,特别是第二产程延长和助产手术分娩所致的损伤,绝经后雌激素减低,盆底组织萎缩,退化功能减退,合并慢性咳嗽、便秘和经常重体力劳动等造成长期慢性腹内压增高,可加重或加快盆腔脏器脱垂。 其中子宫脱垂最为常见,还包括阴道前后壁脱垂、阴道穹隆脱垂等。 诊断主要依据病史及体征,但需排除其他病变同时存在。

以尖锐湿疣最常见,多见于性活跃的年轻女性,由低危型的人乳头瘤病毒感染所致。 好发于外阴的后半部,肛门周围,呈乳头状或菜花状。 病理检查表皮呈不规则增生或假性上皮瘤样增生,棘层肥厚及乳头样增生,可见特征性挖空细胞。 生殖器结核累及外阴,性病淋巴肉芽肿较少见,确诊需依据病原学检查。

另外少数报道,老年性皮脂腺增生累及外阴,阑尾腺癌、罕见的外阴子宫内膜异位囊肿等也可表现为外阴肿块。 其他恶性肿瘤外阴转移结节也可表现为外阴肿块,如绒癌等,很容易误诊。 诊断须依靠病史、体征及辅助检查。

三、白带异常

生理性白带由阴道黏膜渗出物、宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成。 呈白色糊状或蛋清样,无腥臭味,量少。 白带增多,形状改变,出现异味都属于异常白带(abnormal leukorrhea),可由上述各个部位疾病引起。

老年女性白带异常疾病主要鉴别要点:

阴道分泌物中混有血液,量多少不一,呈淡红色。 多见于器质性病变如宫颈息肉、宫颈癌、子宫内膜癌及黏膜下肌瘤等。 部分围绝经期女性宫内节育器异位也可表现为阴道血性分泌物。

为稠性黄色或黄绿色分泌物,有时伴臭味。 多见于宫颈癌或子宫内膜癌继发感染和宫腔积脓。

为阴道排出泔水样分泌物,多见于妇科晚期癌症患者,包括宫颈癌(腺癌多见)、阴道癌和输卵管癌。

白带形状正常,表现为量增多。 多见于老年性阴道炎及阴道腺病。

为细菌性阴道病的特征表现。 可伴有胺试验阳性所致的鱼腥味。

为假丝酵母菌阴道炎的特征表现,常呈白色膜状覆盖于阴道黏膜表面,常伴明显外阴瘙痒和灼热。

为滴虫性阴道炎的特征表现,经期前后、妊娠期或产后等阴道内pH 改变时易诱发。

其中后3 种在老年女性中发病较少,但近年有增多趋势。

四、阴道流液

阴道流液(vaginal discharge)常见疾病主要有两类:

如各种病原体导致的阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎和盆腔炎等。

包括:①良性肿瘤:常见为子宫肌瘤,其中又以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤多见;②恶性肿瘤:包括阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等。

老年女性阴道流液疾病主要鉴别要点:

1.原发性输卵管癌　是一种罕见的女性生殖系统的恶性肿瘤,病因不明。 最常发生的年龄是40～60 岁,平均发病年龄为52 岁。 阴道排液、腹痛和盆腔包块为输卵管癌的“三联症”。 阴道排液呈浆液性,透明或血性,排液量多少不一。 早期常无临床症状,体征常不典型,易被忽视或延误诊断。 有时与卵巢癌较难鉴别,确诊靠术中活组织检查及术后病理组织学检查。 少数临床表现不典型或晚期的卵巢癌病例甚至术中及术后病理也难以鉴别。

2.子宫内膜癌　主要表现为绝经后阴道流血,也可表现为阴道流液,多数为血性液体或浆液性分泌物,合并感染时可有脓血性排液。 围绝经期及绝经后妇女阴道流液同时合并异常阴道流血者,首先要考虑患子宫内膜癌。 根据病史、体征、B 超检查及分段诊刮术可明确诊断。 但病变进入晚期,输卵管癌亦可侵及子宫内膜,而子宫内膜癌也可扩散至附件形成包块,两者极难鉴别。

3.宫颈癌　主要临床症状为不规则阴道流血,多数合并有阴道流液,稀薄如水样或米泔状,晚期肿瘤合并感染坏死时,可有大量脓性恶臭排液。 早期无明显局部症状,随疾病进展可出现不同体征。 宫颈刮片细胞学检查是主要的筛查方法,宫颈及宫颈管活组织检查可确诊。 依据临床症状、体检及辅助检查,确诊需病理组织学检查。

4.阴道恶性肿瘤　比较少见,有原发性和继发性之分。 多为血性或浆液性阴道排液,继发感染则为恶臭脓性排液,确诊需病理组织学检查。 诊断原发性阴道癌时,需除外宫颈癌、外阴癌及子宫内膜癌等扩散到阴道的可能。

5.萎缩性阴道炎　多为黄水样排液,有时合并血性及脓性。 妇检示阴道壁充血,有时有出血点,分泌物培养可鉴别,但须排除其他疾病。

6.宫颈炎　急性宫颈炎排液量多时为白色黏稠或黄绿色脓性,妇检见宫颈充血水肿,合并发热和血象升高,分泌物培养有时可有阳性发现,抗炎治疗有效。 慢性宫颈炎排液量多时为白色或黄色黏性,妇检可见宫颈息肉,纳氏囊肿,宫颈柱状上皮异位等。

7.盆腔炎性疾病　输卵管积水溢至宫腔可表现为阴道流液,呈持续或间歇性,较少见,常合并既往盆腔炎病史,体检附件区触及囊性肿块可鉴别。输卵管卵巢脓肿主要症状为下腹痛,有时合并大量脓性阴道流液。 妇检阴道宫颈充血,可见大量脓性分泌物,附件区触痛明显,有时可触及触痛包块,抗菌药物治疗有效。

8.阴道腺病　为黏液性或血性阴道排液,常合并阴道壁散在小结节。 指正常阴道鳞状上皮被腺上皮所替代,与胎儿期母体接受己烯雌酚有关。 阴道镜检查可增加诊断率。 病理检查发现阴道黏膜有腺体即可诊断。

五、阴道流血

阴道流血(vaginal bleeding)是妇产科最常见的症状,指来自生殖道任何部位的出血,包括外阴、阴道、宫颈和宫体。

引起阴道出血的常见原因有6 类:①病理性妊娠;②生殖器炎症;③生殖器肿瘤;④内分泌激素变化;⑤外源性伤害和药物;⑥全身性疾病。

老年妇女阴道流血主要原因是生殖器肿瘤,其次是内分泌激素变化,仍需首先排除围绝经期妊娠相关疾病引起的阴道流血。

包括良性肿瘤及恶性肿瘤。 良性肿瘤如子宫肌瘤或子宫内膜息肉等,一般表现为经期延长或经量增多。 恶性肿瘤包括子宫内膜癌、宫颈癌和输卵管癌等,主要表现为绝经后阴道流血,有时合并阴道流液。

主要是围绝经期无排卵性功能性子宫出血,特点为阴道不规则流血。 结合病史、体征及生殖激素检查可明确,但首先需排除器质性病变。 部分绝经后妇女使用雌激素补充治疗或服用含有雌激素的保健品后,也可引起异常阴道流血。

外阴及阴道溃疡、阴道炎特别是萎缩性阴道炎,常会有少量阴道流血或血性分泌物。 急慢性宫颈炎均可引起局部少量出血。 急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎及盆腔炎性疾病等均可引起阴道流血。 泌尿道疾病如尿道肉阜和尿道癌等均可引起阴道流血。 由于绝经后女性易混淆直肠、阴道和尿道出血,故对于绝经后出血,明确出血的部位也十分关键。

绝经后妇女阴道萎缩,组织脆弱,外伤或偶有性生活后阴道壁裂伤引起阴道流血。

患有严重高血压、心脏病、恶性贫血、血小板减少、营养不良等疾病,也可表现出异常阴道流血,需仔细询问病史,进行全面的体检及血液学检查,找出原发疾病。

绝经后阴道流血的主要原因见表2-5-1。

六、下腹疼痛

下腹疼痛(lower abdominal pain)包括急性下腹痛和慢性下腹痛。

急性下腹痛是一组起病急骤,疼痛剧烈的急腹症,通常小于7 天,一般需立即处理。 老年女性急性下腹痛首先需考虑妇产科疾病,然后考虑其他内外科合并症引起的急性下腹痛。

老年女性急性下腹痛主要疾病及鉴别要点:

多见于卵巢扭转、卵巢肿瘤蒂扭转或破裂、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,表现为突发一侧或双侧下腹痛,伴恶心呕吐,常合并直肠刺激症状,体检附件区触及包块和压痛,结合辅助检查可初步诊断,确诊需术中和术后病理。 围绝经期同时需考虑异位妊娠破裂,部分无明显停经史,血尿hCG 阳性,结合B 超基本可诊断。

多由急性炎症引起,一般见于急性盆腔炎、急性子宫内膜炎、急性宫颈炎、出血性输卵管炎、盆腔脓肿,部分患者常合并高热,分泌物培养提示支原体或衣原体感染,抗生素抗感染治疗有效。 部分患者恶性肿瘤合并宫腔积脓时也可出现,但一般合并其他临床症状如阴道流血、阴道流液等。

指由器质性或功能性原因造成的下腹部或盆腔或腰骶部或臀部长达6 个月的疼痛,非阿片类药物镇痛药物治疗无效。

老年女性慢性下腹痛的妇科疾病,常见于盆腔子宫内膜异位症,盆腔炎性疾病后遗症,腹部手术后盆腔粘连、盆腔静脉淤血综合征及残余卵巢综合征等。 还包括泌尿系统、消化系统、骨骼肌肉系统及精神神经方面的疾病。 需根据病史、体征及必要的辅助检查综合诊断。

是最常见的慢性盆腔痛原因。 痛经是最常见的症状,典型症状是继发性进行性加重的痛经,发生部位多在下腰部和腰骶部,可有腰部及肛门坠胀感,月经后症状减轻或缓解。 疼痛的具体部位不同,引起疼痛的机制也可能不同。

占慢性盆腔痛的1/3。 疼痛的特点为非周期性、持续性和慢性钝痛。 粘连可能因为盆腔炎性疾病、盆腔妇科手术、子宫内膜异位症等引起。 可能粘连部位的不同,可表现为腹部疼痛、脐部疼痛、下腹部及骶骨上疼痛。

是引起疼痛常见的原因,包括子宫内膜炎、附件炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。 疼痛的特点为慢性持续性下腹隐痛、坠胀伴腰骶部酸痛,经期、受凉或劳累后加重,同时可有阴道分泌物增多、月经过多或阴道淋漓不净的流血等。

因盆腔静脉丛扩张,血管瘀滞,引起子宫及附件区肿胀、淤血及结缔组织增生。 疼痛特点为下腹部钝性酸痛或下坠感、低位腰痛、性交痛、淤血性痛经、白带过多、外阴阴道肿胀坠痛、肛门坠痛及自主神经功能紊乱等。 长时间站立或活动后疼痛加剧,休息后可缓解。

是指在子宫及双附件切除后,仍残留少量有功能的卵巢组织引起的综合征。特点是疼痛为周期性或经常性,多数为钝痛或非放射的下腹或腰肋疼痛或性交痛。 治疗主要是手术治疗。

放置宫内节育器术后慢性盆腔痛表现为腰酸,腰骶部不适伴下腹坠胀;人流术后宫颈宫腔粘连表现为周期性疼痛和经量减少甚至闭经。 各种宫腔操作包括人流、诊刮术后继发感染形成慢性炎症等均可引起慢性盆腔痛。

间歇性膀胱炎是一种膀胱的非细菌性慢性炎症,是慢性盆腔痛的主要因素。 诊断标准是排尿刺激症状,缺乏可引起这些症状的临床证据,膀胱镜下可见典型的瘀斑改变。 特点是疼痛常位于耻骨上,并可反射至背部和腹股沟区,充盈膀胱时疼痛加重,排空膀胱后疼痛减轻。

易激惹性肠炎是肠道的一种功能紊乱,病因不清。 诊断需要首先排除器质性疾病。 特点是疼痛弥散无固定的痛点,以左下腹多见,伴有腹泻、便秘或两者交替出现,睡眠时疼痛和腹泻症状消失,进食及月经前后症状加重。

肌筋膜性综合征是造成慢性盆腔痛的常见疾病。 指肌肉内应激过度导致持续性肌纤维收缩并引起疼痛,虚弱和不自主反应。 特点是疼痛在运动或活动时加重,在某种体位得到缓解。

梨状肌综合征是指与劳损相关的梨状肌肿胀,导致坐骨神经分布区的臀部和腿后部的疼痛。 运动或局部受压疼痛加重。

七、下腹下坠感

下腹下坠(abdominal straining)指的是脐部以下的腹部坠胀感,多与其他症状合并存在。

老年人下腹下坠疾病主要鉴别要点:

多见于急性盆腔炎症和盆腔脓肿,合并发热和下腹痛,妇科检查宫颈举痛或子宫和附件区压痛,抗感染治疗有效。 异位妊娠破裂或卵巢囊肿扭转破裂盆腔大量积血积液时容易引起急性下腹坠胀,此时常合并下腹痛,B 超提示附件区包块。 需与其他急腹症相鉴别。

一般常见于盆腔炎性疾病后遗症、盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连,常合并慢性盆腔痛,体征及妇科检查无明显阳性发现,抗感染或中药治疗有效,但不能完全缓解。 生殖系统肿块增大出现压迫症状时常合并,如巨大子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道平滑肌瘤、卵巢癌等。

八、下腹包块

下腹包块(abdominal mass)是老年人就医的常见主诉。 下腹肿块可来源于子宫与附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。 许多患者并无症状,多半是本人偶然发现或是体检发现。

老年人下腹包块疾病主要鉴别要点:

主要为各种卵巢囊肿,一般为良性或炎性肿块,短期内较快增大者,需考虑恶性可能。 良性卵巢肿块边界清楚,表面光滑,壁薄,无触痛。 合并发热,压痛常为附件炎性肿块或盆腔脓肿,包块成固定性,边界不清,囊壁厚或囊内可见分隔组织。 输卵管积水则表现为薄壁低回声囊性结构。

主要为恶性卵巢肿瘤,输卵管肿瘤较少见,常合并下腹痛或阴道流液。 肿块多固定于子宫侧旁、表面不规则,尤其是盆腔内可扪及其他结节,伴有腹水或胃肠道症状多为卵巢肿瘤。

大多为胚胎残留物,一般无明显临床症状,主要依赖超声诊断。 表现为壁薄光滑无回声暗区。

主要是子宫平滑肌瘤和子宫腺肌症,均为实性肿块,大部分合并有月经失调。 前者边界清楚,与宫体相连,主要包括肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤,肌瘤大小不一,数目不等。 后者界限不清,子宫病变呈弥漫性,一般小于孕12 周。

表现为包块增长迅速,常合并阴道异常流血及下腹痛。 部分良性平滑肌瘤可能与平滑肌肉瘤共存。

包括卵巢冠囊肿和罕见的肿瘤,如良性腹膜后米勒囊肿、恶性米勒管混合瘤、恶性腹膜间皮瘤及消化泌尿系统来源肿块等,需多学科合作诊断。

九、泌尿道症状

绝经后由于泌尿道萎缩出现的泌尿道症状,多表现为尿频、尿急、尿痛、尿失禁和反复发作的尿路感染。 约40%的妇女会出现张力性尿失禁,为尿道黏膜萎缩而管腔变宽,同时盆底肌肉功能下降,当使用腹压时即不能控制而溢尿。 需与泌尿系感染相鉴别,尿常规检查无殊,局部雌激素补充治疗可明显改善。合并中重度张力性尿失禁者可考虑手术治疗。 同时老年女性易发生尿道肉阜及尿道癌,前者依靠临床症状和体征可诊断,后者需依靠病理组织学检查确诊。

老年女性泌尿系疾病主要鉴别要点:

分为上尿路感染和下尿路感染。 老年妇女主要为下尿路感染,即膀胱炎及尿道炎。 临床上主要表现为尿路刺激症状及脓尿和血尿。 尿液检查可见白细胞及红细胞,中段尿培养有细菌生长。 急性炎症治疗首先需去除感染因素,对症治疗及合理使用抗菌药物。 慢性炎症治疗除积极对症处理、抗炎治疗外,需加强巩固治疗及针对原发感染的治疗。 一部分老年患者反复发作的膀胱炎具有典型的尿路刺激症状,但尿常规及尿培养结果均为阴性,临床上称为“无菌性膀胱炎”,系老年女性体内雌激素水平降低引起黏膜萎缩,给予小剂量的雌激素治疗效果良好。

可能与绝经后雌激素减低致尿道及周围盆底肌肉筋膜萎缩有关。 腹压增加下不自主溢尿是典型的临床症状,通过典型的临床表现及指压试验及膀胱颈抬高试验不难作出诊断,需与真性尿失禁相鉴别,后者是由于膀胱颈括约肌及尿道外括约肌功能失常,不能控制尿液所引起,尿液持续不自觉地从尿道外口流出,外科手术治疗是主要的方法。

又名尿道肉芽肿,是老年妇女常见的尿道口疾病。 由于长期慢性的刺激及梗阻等原因使排尿用力过度导致局部黏膜组织增生,炎细胞浸润而成。 主要症状为局部疼痛及少量出血。 体检可见尿道口后壁上息肉样鲜红色肿块,基底部宽,质软,表面光滑,依据临床表现可初步诊断,但确诊必须活检后送病理检查。 无症状者不需处理,有症状者局部雌激素软膏效果良好,久治不愈的可采用手术治疗。

发生于尿道的恶性上皮肿瘤,多见于中老年女性,临床主要表现为尿道血性分泌物或尿道流血,体检可见尿道口突出的肿块。 确诊需活组织病理检查。

十、性交不适

性交不适(intercourse discomfort)指性生活时阴部不适感,主要为外阴阴道干燥,合并性交痛。 病因主要包括器质性因素和心理性因素。 前者由于绝经后卵巢功能减退至雌激素水平降低、阴道壁萎缩、黏膜变薄所引起。 此外,生殖器炎症、肿瘤、子宫内膜异位症、外阴上皮内非瘤样变等均可引起性交不适。后者是由于老年人受传统观念影响,加上全身身体健康状况下降及生殖器萎缩,在心理上产生的抵触和抑制作用。 比较难于进入性兴奋状态和性唤起,造成阴道分泌物减少、性交疼痛、性交困难等。 症状主要发生在阴道入口及阴道下1/3 处,常合并膀胱刺激症状。 治疗包括心理疏导、治疗器质性疾病及雌激素局部补充治疗。

(李　苗　周坚红)