胺碘酮共识解读

胺碘酮最初用于心绞痛治疗，后来发现其对室性和房性心律失常都有良好效果，目前已成为最常用的抗心律失常药物。与其他抗心律失常药物相比，其疗效显著，负性肌力作用少，致室性心律失常风险低，使之成为心力衰竭患者的优选药物。尽管胺碘酮在抗心律失常方面有诸多优点，但胺碘酮的心外副作用使其临床应用变得复杂。

本文特回顾新近中华医学会、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心律学会（American Heart Rhythm Society，HRS）、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）等组织所制定指南中胺碘酮使用的相关条款，以探讨胺碘酮在抗心律失常方面的应用及地位。

一、抗心律失常作用广泛

胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前传和逆传有效不应期。因此，它具有广泛的抗心律失常作用，不仅可用于治疗房颤和心室颤动（以下简称室颤），还可用于治疗房性心动过速（以下简称房速）、室性心动过速（以下简称室速）及房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。

二、在房性心律失常中应用

（一）转复房颤

关于房颤的药物复律，2014 AHA/ACC/HRS房颤指南虽然也强调了首先应当考虑安全性，但是在药物建议级别上与2012 ESC房颤指南仍然存在一些差别。胺碘酮在AHA/ACC/HRS指南中是Ⅱa类推荐，而ESC指南认为胺碘酮虽然房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好，故作为Ⅰ类推荐。此外，对于预激综合征伴房颤的处理仍然建议首选电复律，药物治疗中对于胺碘酮的建议与ESC指南明显不同。AHA/ACC/HRS指南根据文献中报道胺碘酮可以增加心室率而诱发室颤的个案报道，将静脉应用胺碘酮应用于预激伴房颤定为Ⅲ类推荐，而ESC指南为Ⅰ类推荐。对此，其临床应用依然存在争议，需要进一步深入研究证实。

2015年中华医学会房颤共识在关于房颤药物复律部分将胺碘酮列为Ⅱa类建议，并给出应用方法及注意事项：静脉应用胺碘酮能转复节律和控制房颤心室率，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。8～24小时的转复率为35% ～90%。当合并器质性心脏病和心力衰竭时，首选胺碘酮复律，静脉负荷量0.15g不少于10分钟静脉注射，继之1mg/min维持6小时，此后根据心律失常控制情况酌减至0.5mg/min维持18小时或改为口服给药，口服用药每天0.6～0.8g至总量10g后，减至每天0.2g维持。静脉用药期间注意低血压、心动过缓、肝损害、静脉炎等不良反应，长期应用时需注意甲状腺功能、肺毒性、肝损害等不良反应。药物复律对发作持续时间<7天的房颤较有效，而对房颤已超过7天者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功概率，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。

（二）维持窦律

关于房颤窦律维持，2015年中华医学会房颤共识与2014年AHA/ACC/HRS房颤指南一致，将胺腆酮列为Ⅰ类推荐，虽然其维持窦律的效果较好，但鉴于胺腆酮有较大的不良反应，只有当其他药物无效或为禁忌时，方考虑用于维持窦律的治疗，并应评估其风险（证据级别C）。但对伴有明显左室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物，因其致心律失常的风险较低。

（三）控制心室率

口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定不良反应，因此在2015年中华医学会房颤共识及2014年AHA的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱa或Ⅱb类推荐。房颤不能转复窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者中，急性期首选药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗药。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉应用胺碘酮为Ⅱa类推荐。伴有心功能严重不全的患者，洋地黄制剂及胺碘酮可作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫疗效相当，低血压发生率较少。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。

（四）合并慢性心力衰竭的房颤控率/控律

胺碘酮在慢性心力衰竭伴房颤中的应用新近指南没有更新。胺碘酮不加重心力衰竭并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心力衰竭抗心律失常生存研究亚组分析（congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy，CHF-STAT）评价了胺碘酮对慢性心力衰竭伴房颤的作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现。慢性心力衰竭伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。慢性心力衰竭合并无症状的房颤，衡量效益-风险比，应选择控制心室率的策略。

（五）房扑

房扑和房颤常合并存在，典型房扑是大折返性房性心律失常，心房率为250～350次/分，常呈2∶1房室传导，房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限。治疗典型房扑，射频消融优于胺碘酮和其他抗心律失常药物。

三、在室性心律失常中应用

虽然相关指南不断更新，但静脉应用胺碘酮在室性心律失常治疗中地位不变。2016年中华医学会室性心律失常专家共识中亦将胺碘酮作为血流动力学稳定的单形室速、不伴QT间期延长的多形室速和未明确诊断的宽QRS波心动过速的治疗首选。对于急性心力衰竭中威胁生命的心律失常，静脉应用胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，致心律失常作用低，被广泛接受。

2005年AHA高级心肺复苏（advanced cardiac life support，ACLS）指南和2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中均推荐胺碘酮用于治疗室性心律失常，而不主张应用利多卡因等其他抗心律失常药物，胺碘酮逐步被推荐为一线用药。2010年AHA心肺复苏与急救指南、欧洲心肺复苏指南和AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速指南等都对胺碘酮的应用给予了肯定。

在“电风暴”中，胺碘酮合用β受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。心肺复苏指南建议，在心肺复苏、3次除颤和应用肾上腺素后，给予负荷量胺碘酮并静脉维持为首选，也可应用利多卡因，但应作为次选药。对已植入埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillabor，ICD）者，联合应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。

四、特殊考虑

（一）静脉向口服过渡

大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法，原则上静脉应用的时间越长、剂量越大，口服开始的剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等）可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。

（二）药物相互作用

胺碘酮血浆蛋白结合度高（>96%），并可以改变其他结合药物的血药浓度。与其他药物（如地高辛和华法林）合用时的相互作用，必须加以考虑。胺碘酮可干扰地高辛的代谢，从而提高血浆地高辛浓度，甚至可能导致地高辛中毒，因此胺碘酮给药初始，地高辛的剂量需减半，胺碘酮给药3天后需重新测量地高辛血药浓度。胺碘酮也会干扰华法林的代谢，这常常需要减少华法林的剂量，且INR检测应更频繁，胺碘酮初始给药1～2周之后进行检查。

（三）特殊人群

孕妇谨慎使用胺碘酮，怀孕期间使用胺碘酮可能出现的并发症有：甲状腺功能低下或亢进、胎儿心动过缓、胎儿QT间期延长、早产、低出生体重儿。当母亲服用胺碘酮时，不推荐母乳喂养。

虽然胺碘酮治疗小儿心律失常的疗效已在几项小规模研究中报道，但胺碘酮在儿童中的总体安全性和有效性尚未完全建立。

（四）不良反应

尽管胺碘酮是有效的广谱抗心律失常药物，但也存在一定的不良反应，除可延长QT/QTc间期，其对其他系统的不良反应仍是一个严重的问题，最令人关切的是累及肺、甲状腺、肝、眼睛、皮肤和潜在的毒性。由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。然而，大多数不良反应经过减量或停药均可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性可能是严重的，需要更积极地处理。

五、小结

胺碘酮在抗心律失常药物中仍是一枝独秀，静脉应用胺碘酮仍然是急性期的重要药物。口服胺碘酮虽然存在一些不良反应，但对于伴严重器质性心脏病及未予器械治疗的恶性心律失常患者，胺碘酮仍然有其应用价值。但胺碘酮的心外不良反应不容小觑，应在医生管理下使用。

（曲秀芬）

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