第五节　意识

从神经科学来讲，意识代表了人或动物对外界环境状态的反应性：昏迷或有反应，睡着或唤醒，清醒或警觉。就人类而言，意识是指人们对环境的反应和判断状况，是一种觉醒状态下的觉知，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知，马克思把意识规定为我与非我的关系，也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。意识是精神活动的基础和先决条件，只有在清醒的意识状态下才有认知、记忆、思维等高级神经活动。

意识最重要的特征是具有主动性和连续性。由于这种特征，一个人既往的经验和现在的经验就能结合在一起，使人们能够利用既往的记忆对现时输入信息做出最佳的判断和最佳的行为决策，正是因为人们能通过意识对现时不在眼前的情景和可能发生的情况做出预测或预见，才能计划未来的行动。

意识离不开客观现实。意识之所以能很好地反映客观现实，是与大脑皮层细胞能否获得最适宜兴奋有密切关系的。意识状态的清晰度、范围及对其内容的分析和判断，对临床上确定意识状态是否处于正常或产生了意识障碍是有重要意义的。在正常时，意识活动有其一定的范围界限，人们只能意识到同一时间内所作用于他的许多事物中某些有限的部分。由于新的印象不断地充实意识的内容，因而其内容不仅是非常复杂的，而且又是经常改变着的。

另外，意识还存在一般性变化，如觉醒、惊奇、愤怒、警觉等。意识状态的变化与个体身体功能的周期性变化密切相关，包括人体的基本生理活动、过程和心理状态的周期性变化，即人体的生物节律（biological rhythm）。

意识的解剖基础包括网状结构与大脑皮层两大部分。其中，网状结构分布于中枢神经系统的各个水平，下自脊髓，上至中脑、丘脑，并以脑桥、中脑的网状结构最重要，直接与觉醒和睡眠有关；大脑皮层的适宜兴奋状态能够使意识反映的内容很清晰，不至于产生歪曲反应。

觉醒与睡眠都是生理活动所必要的过程，只有在觉醒状态下，人体才能进行劳动和其他活动；而通过睡眠，可以使人体的精力和体力得到恢复，从而保持良好的觉醒状态。觉醒和睡眠的周期性地交替进行是一种生物节律，都是正常的生理活动。有人认为，在脑干尾端存在能引起睡眠和脑电波同步化的睡眠中枢，其活动向上传导可作用于大脑皮质（有人称之为上行抑制系统），并与上行激动系统的作用相对抗，从而调节着睡眠与觉醒的相互转化。经大量的刺激和破坏性实验证明，下丘脑的视交叉上核或第三脑室侧壁与睡眠密切相关，当这些部位病变时，将出现持续性昏睡，出现觉醒与睡眠周期缺失的非生理性睡眠现象。

与觉醒相比，睡眠时发生了许多生理变化，表现为：嗅、听、视、触等感觉功能暂时减退；骨骼肌反射运动和肌肉紧张减弱；伴有一系列自主神经功能的改变，如血压下降、心率减慢、瞳孔缩小、尿量减少、体温下降、代谢率减低、呼吸变慢、胃液分泌增多而唾液分泌减少、泌汗功能增强等。

觉醒状态的维持是脑干网状结构上行激动系统的作用。动物实验证明，用电刺激中脑网状结构确能唤醒动物，脑电图（electroencephalogram，EEG）呈现去同步化快波。觉醒状态包括脑电觉醒与行为觉醒，维持这两种状态的机制不同。脑电觉醒是指动物的EEG由睡眠时的同步化慢波转变为觉醒时的去同步化快波，从脑桥蓝斑核前部发出的上行NE能系统与维持大脑皮质觉醒状态的电活动有关。行为觉醒是由中脑-黑质-纹状体DA能系统所控制。

研究显示，人在安静和休息状态时，脑电活动以α节律为主。α波的频率相对较低，每秒8~13个周期，波幅稍大。当警觉和高度注意时，α波变为低电压，并被β波所取代。β波的相对频率较高，每秒钟14~30个周期，波幅较小。从清醒转入睡眠时，脑电则由去同步化的电活动转为同步化，电活动变慢，波幅增高，形成δ节律。

应用EEG记录研究睡眠是最常用的手段。根据EEG发生的一系列变化可把睡眠分为以下几期：

此时相可分为：Ⅰ期，病人处于嗜睡状态，脑电节律变慢，α指数减少，并逐步转变为低电位的α波；眼球有轻微游动，若给轻微刺激，α波又可出现。Ⅱ期，进入浅睡状态，EEG中出现短暂性13~15Hz的规律性低电位活动，而后再现短促的高电位慢波，还可在颅顶部记录到尖波和慢波。个体较难被唤醒。Ⅲ期，深睡期，EEG上出现高电位δ波，自额叶向中央回扩散，各导联中约占20%~30%。Ⅳ期，深睡，高电位δ波占50%以上。个体的肌肉进一步放松，身体功能的各项指标变慢，有时发生梦游、梦呓、尿床等。

此相的EEG与SWS相的Ⅰ期相似，但对环境刺激的阈值很高。进入此相时，脑电活动迅速改变，δ波消失，高频率、低波幅的脑电波出现，与个体在清醒状态时的脑电活动很相似。睡眠者的眼球开始快速作左右上下移动，心律和血压变得不规则，呼吸变得急促，如同清醒状态或恐惧时的反应，而肌肉则依然松软，并且通常伴随栩栩如生的梦境。

正常睡眠中，SWS相从Ⅰ期至Ⅳ期循环之后再进入Ⅱ期，然后再进入REMS，如此循环为一个周期。每个周期一般持续90分钟，每晚约有4~6个周期。健康成年人REMS占20%~25%，儿童较长。睡眠所需时间因人而异。一般来说，儿童需要睡眠时间长，随年龄增长而缩短。

当发生意识障碍时，精神活动普遍抑制，表现为：感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；思维变得迟钝、不连贯；理解困难，判断能力降低；情感反应迟钝、茫然；行为动作迟钝，缺乏目的性和指向性；出现定向障碍，对时间、地点、人物定向不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认。其中，定向障碍为意识障碍的重要标志，但仍应根据以上几点综合判断有无意识障碍。

意识障碍可分为环境意识和自我意识两种障碍。对周围环境的意识障碍包括意识清晰度的降低、意识范围缩小及意识内容的变化，其中以意识清晰度降低为主的有嗜睡、意识混浊、昏睡、昏迷，以意识范围改变为主的有朦胧状态、自动症，以意识内容改变为主的有谵妄状态、梦样状态。自我意识障碍包括人格解体、交替人格、双重人格和多重人格、人格转换。

意识清晰度水平轻微降低。病人在安静环境下多处于睡眠状态，受刺激后可立即醒转，并能进行正常的交谈，但内容简单，一旦刺激消失便又进入睡眠状态。

意识清晰度轻度受损。病人反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解均存在困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，对复杂问题茫然不知所措。吞咽、角膜对光反射尚存在，也可出现原始动作如吸吮、伸舌、强握和病理反射等。

意识清晰度水平明显降低，环境意识及自我意识均丧失。病人对一般刺激没有反应，只有强痛刺激才能引起防御性反射，如用手指压病人眶上缘内侧时，可引起面肌防御反射。角膜、睫毛等反射减弱，对光反射、吞咽反射仍存在。深反射亢进，病理反射阳性。可出现不自主运动及震颤。

意识完全丧失。痛觉反应和随意运动消失，任何刺激均不能引起反应，吞咽反射、防御反射，甚至对光反射均消失，可出现病理反射。

指病人的意识范围缩窄，并伴有意识清晰度的降低。病人在狭窄的意识范围内，可有部分正常的感知体验和行为，但对除此之外的事物难以正确感知、判断和评价。表现为联想困难、表情呆板或迷惘，有定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想以及相应的行为，也可有焦虑或欣快的情绪。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟至数小时，事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。

是意识朦胧状态的一种特殊形式，以不具有幻觉、妄想为临床特点，病人在意识障碍中可执行某种无目的性的，且与处境不相适应的，甚至没有意义的动作。常突然开始，持续短暂，又突然消失，清醒后丧失回忆。临床上较多见的有梦游症（somnambulism）和神游症（fugue），也可见于癫痫、癔症等。

在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如见到昆虫、猛兽等，内容常具有恐怖性，病人常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋；思维不连贯，理解困难，有时出现片断妄想。定向力全部或部分丧失，多数病人可保存自我定向力而丧失周围环境定向力。谵妄状态往往昼轻夜重。持续数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见。

指在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验。病人完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好像清醒，对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续数日或数月。常见于感染中毒性精神障碍和癫痫性精神障碍。