第二章　医患沟通概述

医患沟通的三大目标是建立和谐的医患关系、医患之间充分交流信息、促使患者参与临床决策。良好的医患沟通有利于调整患者情绪，促进患者对治疗信息的理解，更好地确定患者的需求、观念和心理期望；良好的医患沟通有益于提高医患双方的满意度，有利于医生产生更高的工作满意度，使自身工作的压力感和疲劳感减轻。研究证明，医务人员的传播技术与患者对治疗建议的依从性、慢性病的自我管理和采纳预防性健康行为之间存在显著的正相关关系。同时，过去30年的研究也证实，医务人员的解释、倾听和同情心在患者生理性和功能性行为表现方面，以及患者满意度和就医感受方面，会对患者造成显著影响。

除了使用仪器和设备对患者的病理和生化指标进行检测和化验，大多数临床诊断依赖于医患之间开展的病史晤谈。在诊疗过程中，如果患者的谈话被频繁打断，患者会认为自己所说的话对疾病诊疗并不重要，从而不愿提供更进一步的信息，最终影响诊断的准确性。

依从性是指患者行为与医患双方商定的诊疗方案的一致程度，依从性是治疗效果和预后的重要影响因素。研究表明，医患之间信息分享活动开展得越多，患者关于自身疾病的知识越多，患者越可能遵守医嘱。美国的一项医疗质量研究显示，25%的患者没有遵从医生的建议，主要原因包括：①根本不同意医生的治疗方案；②根据医生的治疗方案进行治疗费用太高；③理解医生的指导很困难；④治疗方案与自己长期持有的观念有冲突；⑤根本不知道为什么要这么做。

医患沟通较好，尤其是在分享准确的诊断、遵从建议、坚持治疗等方面的相关信息交流较好的患者，更易于产生对治疗措施的满意度。研究表明，医生的结果导向性行为（instrumental behaviors），特别是信息的提供，与患者的满意度显著相关。研究证明，医生对诊疗信息提供得越充分，医生与患者在预防性治疗方面的讨论花费的时间越多，与患者讨论的时间越长，越有可能增加患者的满意度。而医生的态度越强势、控制感越强，患者的满意度越小。有专家研究认为，情感性行为（特别是非语言行为，如目光接触、专注等）对患者的满意度起着决定性的作用。另一项针对癌症患者的研究表明，称呼患者的名字（而省去姓），在问诊过程中努力建立私人关系，坐下来说话以及倾听等日常社交技能，协商确定下一步检查和治疗方案，讨论出院方案等医生行为，可有效改进患者满意度。

患者的满意度主要表现在以下9个方面。

为患者提供讲故事的机会会明显改善患者对医生的心理预期。

医护人员严肃对待患者的健康问题，进行清楚的解释说明，努力去理解患者的感受，并且提供可行的治疗方案会增加患者的满意度。

如果患者得到鼓励去表达他们自己的想法、关切和期望，患者满意度会得到改进。

如果患者的社会、心理功能的重要性与生理功能一样得到承认，满意度增加。

与患者沟通时间越长，患者满意度越高。

患者不仅关注自己的主治医生，也看中医生所在的集体。

邀请其他医生进行会诊会增加患者满意度。

如果患者能够得到同一个医生的长期性随访，满意度会增高。

患者得到尊重并被作为医护人员的伙伴，共同讨论决定治疗方案，会明显增加患者满意度。

研究发现，身体接触、身体前倾的坐姿、花时间与患者讨论治疗建议，有助于患者对诊疗信息的理解，但过多的肢体触碰动作反而不利于患者对信息的理解。用画图表的办法解释治疗方案和进展，影响患者对治疗信息的理解，可能是因为画图表减少了目光接触和直接的交流。

研究表明，三分之一的医疗事故源自人为或机构差错。美国开展的研究显示，1995～2005年的10年间，66%的医疗差错源自无效的医患沟通。在不能进行清楚和有效的医患沟通的情况下，医生工作压力和负担过重，也是医疗差错的重要原因。

医护人员之间的沟通情况影响人际关系的质量、医护人员对工作的满意度，并严重影响患者的安全感。医护人员之间关于医疗任务和职责方面的良好沟通能够显著降低护理差错，改进医护人员对工作的满意度，促进医护人员之间互帮互助的文化氛围建立。研究表明，医护人员对工作的满意度有利于他们与患者建立和谐的医患关系、对患者表达关爱，以及展示温暖的态度。医护人员满意度的影响因素包括被支持感、被尊重、被重视、被理解、被倾听、清楚自己的职责、与其他员工平等对待，以及合理的薪酬。

研究表明，在诊疗过程中，医生干预得越少（如疑问和打断），患者越有自主性，情感性互动越多（如问候、亲切地打招呼、身体前倾、表情专注等），越能够根据患者的需求提供治疗信息，患者的病情预后越好。研究结果提示，医生的行为对患者可能会在心理上产生社会支持的作用，医生的上述行为会改善患者的自信心、积极性以及对自身健康状况的乐观性。例如，在肿瘤诊疗的过程中，不良的医患信息交流会导致患者的不安、焦虑、抑郁和心理应对问题。一项研究表明，在乳腺癌术后12个月的患者中，那些认为医患信息交流不充分的患者出现抑郁和焦虑的概率是那些认为交流充分的患者的两倍。研究发现，患者对病情的自主性和掌控感与忍受疼痛的能力、自感症状的恢复、肿瘤增长的抑制和日常活动的改善有着密切的关系。也有报道认为，医患沟通有益于改善患者的心理状况和精神健康，并可减少患者住院天数，从而减少费用支出。

根据Huntington和Kuhn的调查，患者投诉的根本原因是医患沟通出现问题，更进一步的研究发现，“刺儿头”患者常感觉他们的主治医生不够专心，1/4的医疗纠纷是因为治疗信息提供不良，13%认为医生没有倾听患者的述说。