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七、疣
【概述】
疣是一种发生在皮肤浅表的良性赘生物。因其皮损形态及部位不同而名称各异。如发生于手指、手背、头皮等处者，称千日疮、疣目、枯筋箭或瘊子；发于颜面、手背、前臂等处者，称扁瘊；发于胸背，皮损中央有脐窝的赘疣，称鼠乳；发于足跖部者，称跖疣；发于颈及眼睑，呈细软丝状突起者，称丝状疣或线瘊。隋代《诸病源候论·瘿瘤等病诸候·疣目候》云：“疣目者，人手足边忽生如豆，或如结筋，或五个，或十个，相连肌里，粗强于肉，谓之疣目。”本病西医亦称疣，一般分为寻常疣、扁平疣、传染性软疣、掌跖疣和丝状疣。
【病因病理】
中医认为：
本病多由风热毒邪搏于肌肤而生，或怒动肝火，肝旺血燥，筋气不荣，肌肤不润所致。跖疣多由局部气血凝滞而成，外伤、摩擦常为其诱因。
西医认为：
人类各种皮肤疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的皮肤赘生物。疣主要由直接接触传染，也可经过污染器物损伤皮肤而间接传染。潜伏期6～12个月不等。不同类型的HPV与疣的临床表现有关。
【诊断要点】
1.疣目
又名“刺瘊”，相当于西医学的寻常疣，多发生于儿童及青年。
（1）初起为一个针尖至绿豆大的疣状赘生物，呈半球形或多角形，突出表面，色呈灰白或污黄，表面蓬松枯槁，状如花蕊，粗糙而坚硬。以后体积渐次增大，发展成乳头状赘生物，此为原发性损害，称母疣。此后由于自身接种，数目增多。一般为两三个，多则十余个至数十个不等，有时可呈群集状。
（2）皮损好发于手背、手指及足缘等处。发生于甲周者称甲周疣，在甲床者称甲下疣。有时皮损呈细长丝状突起，称为丝状疣。有时为一簇集多个参差不齐的指状突起，称指状疣。
（3）无自觉症状，病程缓慢，可在2年内自然消退。
（4）组织病理：表皮棘层肥厚，呈乳头瘤样增生，角化过度、间有角化不全，棘层上部及颗粒层细胞有空泡化。表皮突延长，疣周围向内弯曲呈抱球状，真皮乳头上延，血管扩张。
2.跖疣
发生在足底部的疣目。因该部位角质层较厚，受到挤压，故临床表现不同于疣目。
（1）初为细小发亮丘疹，逐渐增至绿豆大小，表面角化粗糙，灰黄或污灰色，周围界限清楚，绕以增厚的角质环，如用小刀将表面角质刮去，可见出血点。有时疣表面有微量血液外渗，凝固后呈小黑点。
（2）皮损可互相融合为一角质片块，又称镶嵌疣。
（3）好发于足跟、跖骨头或跖间等受压处。偶尔也可发生于手掌，称掌疣。损害常伴触痛。
（4）病理改变与疣目基本相同，但整个皮损陷入真皮，角质层更厚，有广泛的角化不全，空泡化细胞及炎症浸润更明显。
3.扁瘊
相当于西医学的扁平疣，多发生于青年妇女，故又称青年扁平疣。
（1）皮损为表面光滑的扁平丘疹，芝麻至黄豆大小，淡红色、褐色或正常皮肤颜色，数目较多，散在分布，或簇集成群，亦可互相融合，可因搔抓使皮损呈线状排列。
（2）好发于青少年额面、手背及前臂等处，起病较突然。
（3）皮损数日增多，常散在或密集分布，可见皮损沿抓痕呈串珠状排列（由于搔抓后的自体接种现象）。
（4）一般无自觉症状，病程呈慢性，可自行消退，消退前瘙痒明显，愈后不留痕迹。
（5）组织病理：表皮角化过度，角质层呈网篮状，颗粒层及棘层肥厚，其上部可见多数空泡化细胞，细胞体大，核位于中央。
4.鼠疣
相当于西医学的传染性软疣，是由传染性软疣病毒所致的皮肤病。本病毒属于痘类病毒，好发于儿童和青年人，常通过直接接触和接触污染的用具（如浴巾）传染，近年来发病有增多趋势。
（1）典型损害为米粒至豌豆大小的半球形丘疹，表面呈蜡样光泽，呈灰白或珍珠色，继发感染也可发红。中心有脐凹，可挤出白色乳酪状物即软疣小体。
（2）皮损好发于躯干、四肢，散在不融合，无明显自觉症状或微痒。潜伏期2～3周，好发于儿童及青年女性皮肤柔嫩者。
（3）组织病理：表皮病变为主，表现为高度增生。皮突延伸至真皮，真皮结缔组织受压形成假包膜，并分为多个梨状小叶。表皮基底细胞胞质内有均质性圆形或椭圆形、折光性强的病毒包涵体。下方嗜酸性，逐渐向上为嗜碱性，最后可突破角质层使表面呈火山口状。
5.疣状表皮结构不良
表现为全身泛发性扁平疣样损害。目前多数学者认为本病是由人类乳头瘤病毒感染引起，其中由HPV-5型所致的皮损会恶变；也有学者认为本病与先天性细胞免疫缺陷有关，是一种癌前期病变。
（1）多自幼年发病，但亦可初发于任何年龄。
（2）病程长，可持续终生不退，约20%的患者皮损经过10～30年的潜伏期发生癌变，多发于暴露部位。最初为Bowen样表现，之后可发展为鳞癌。
（3）皮损呈米粒到黄豆大扁平疣状丘疹，黯红、紫红或褐色。好发于面、颈、手背及前臂，数目众多，广泛对称分布，严重者可泛发全身。
（4）皮损有时自觉瘙痒。
（5）组织病理：表皮角化亢进，棘层肥厚，其上部及颗粒层内可见三五成群的病变细胞，胞体大，胞质蓝染，有的可呈泡沫状，核大圆。这些细胞间无细胞间桥。
6.丝状疣
中年妇女较多见。皮损为单个细软的丝状突起，呈褐色或淡红色，可自行脱落，不久又可长出新的皮损。一般无自觉症状。好发于颈项、眼睑等处。
【辨证要点】
中医辨证以皮损为主结合整体辨证，比如疣体好发于多汗的部位（如颈部、腋下等）或夏季（湿热季节），伴口干不欲多饮，大便黏滞，脘腹胀满，舌红，苔腻，脉滑，辨证为湿热证；疣发展速度快，传染性强，或者皮损色泽鲜红，伴心烦，便秘，口干，小便短赤，舌红，苔薄，脉弦数，辨证为热毒证；病程较长，皮损较硬，大小不一，其色黄褐或黯红，不痒不痛，舌红或黯红，可见瘀斑瘀点，脉沉弦或涩，辨证为血瘀证。
【治疗】
（一）配方颗粒临床调剂外治
1.治则治法
针对皮疹的特点、皮损部位，结合证型，给予不同的治疗方法。各类型的疣均可采用外洗法，皮损干燥肥厚者还可以采用涂擦法、外敷法。
2.常用配方颗粒应用
（1）清热利湿治瘊方（自拟方）
组成：
马齿苋50g，黄柏炭20g，薄荷20g，大青叶15g，木贼10g，白附子10g。上述药物为1剂用量。
功效：
清热利湿，解毒散结。
适应证：
疣（湿热证）。
方解：
马齿苋、黄柏炭为君药，清热利湿解毒；薄荷、大青叶为臣药，解毒凉血；木贼助马齿苋清热解毒，白附子外用散结，共为佐药。
调剂要领：
取本配方颗粒1剂，加入温水，搅拌，使颗粒充分溶解，局部擦洗或浸泡。
使用要点：
每日擦洗或浸泡2次，浸泡时间20分钟。注意：避免水温太烫，损伤皮肤。
（2）活血化瘀治瘊方（自拟方）
组成：
桃仁50g，当归30g，三七10g，细辛3g，蜂房6g。上述药物为1剂用量。
功效：
活血化瘀，解毒散结。
适应证：
疣（血瘀证）。
方解：
桃仁活血化瘀散结为君药；当归、三七活血化瘀为臣药；细辛通络，蜂房解毒，共为佐药。
调剂要领：
取本配方颗粒1剂，加入温水，搅拌，使颗粒充分溶解，局部擦洗或浸泡。
使用要点：
每日擦洗或浸泡2次，浸泡时间20分钟。注意：避免水温太烫，损伤皮肤。
（3）清热解毒治瘊方（自拟方）
组成：
蜂房6g，连翘30g，黄连粉10g，大黄面10g，人工体外培育牛黄0.3g。上述药物为1剂用量。
功效：
清热解毒、凉血散结。
适应证：
疣（热毒证）。
方解：
蜂房、连翘清热解毒散结，为君药；牛黄解毒凉血，为臣药；黄连、大黄清热解毒利湿，为佐药。
调剂要领：
取本配方颗粒1剂，加入温水，搅拌，使颗粒充分溶解，局部擦洗或浸泡。
使用要点：
每日擦洗或浸泡2次，浸泡时间20分钟。注意：避免水温太烫，损伤皮肤。
（4）鸦胆子油（自拟方）
组成：
鸦胆子30g，白矾20g，马齿苋20g，威灵仙30g，橄榄油或麻油1 000ml。上述药物为1剂用量。
方解：
鸦胆子、白矾解毒散结为君药，马齿苋清热解毒利湿为臣药，威灵仙软坚散结为佐药。将油加热后，再将草药、颗粒放入油中煎炸5分钟后去渣留用。注意油温不可太高，勿将草药炸焦。
功效：
清热解毒，软坚散结。
适应证：
病程日久，皮损干燥肥厚者。
使用要点：
每天涂抹2～3次。因鸦胆子有一定腐蚀性，皮损破溃者或者头面部不宜。
（5）解毒散疣方（自拟方）
组成：
鸦胆子30g，白矾20g，马齿苋50g，威灵仙30g。上述药物为1剂用量。
方解：
鸦胆子、白矾解毒散结为君药，马齿苋清热解毒利湿为臣药，威灵仙软坚散结为佐药。将草药、颗粒放入水中煎煮，煮开后10分钟去渣，装入瓶中，存冰箱留用。
功效：
清热解毒，软坚散结。
适应证：
各类疣均可外擦。
使用要点：
每天外擦2～3次。因鸦胆子有一定腐蚀性，皮损破溃者或者头面部不宜。
3.注意事项
随时注意药物过敏反应，如发生过敏反应，及时停止治疗，并给予对症处理。如仅有皮肤潮红、瘙痒等轻微过敏症状，停药即可；如瘙痒剧烈、红斑弥漫，给予西替利嗪片口服、炉甘石洗剂局部外涂。
（二）配方颗粒内调
本病以清热解毒，利湿活血为主要治法；体虚者，加以扶正祛邪。
引经药使用如表1所示。
表1 引经药的使用
1.热毒证
主要证候：
疣发展速度快，或者皮损色泽鲜红，伴心烦，便秘，口干，小便短赤，舌红，苔薄，脉弦数。
治法：
清热解毒，凉血活血。
方药：
蓝夏治疣方（自拟方）。
组成：
板蓝根30g，夏枯草30g，金银花10g，木贼草10g，连翘10g，马齿苋15g，蜂房6g。水冲服，每日1剂，分2次服。
2.湿热证
主要证候：
疣体好发多汗的部位（如颈部、腋下等）或夏季（湿热季节），伴口干不欲多饮，大便黏滞，脘腹胀满，舌红，苔腻，脉滑。
治法：
清热利湿，解毒散结。
方药：
薏苋治疣方（自拟方）。
组成：
薏苡仁30g，马齿苋30g，蜂房6g，紫草10g，冬瓜皮15g，丝瓜络15g，生牡蛎30g。水冲服，每日1剂，分2次服。
3.血瘀证
主要证候：
病程较长，皮损较硬，大小不一，其色黄褐或黯红，不痒不痛，舌红或黯红，可见瘀斑瘀点，脉沉弦或涩。
治法：
活血化瘀，清热散结。
方药：
桃红四物汤加减。
组成：
桃仁10g，红花10g，板蓝根30g，紫草30g，马齿苋30g，浙贝母10g，水牛角30g，生黄芪10g，生薏苡仁15g。水冲服，每日1剂，分2次服。
【预防与调护】
1.忌搔抓，抓破后损害加重。
2.避免摩擦和撞击，以防出血。生于甲下者，疼痛异常，宜早治。
【典型医案】
梁某，女，23岁，2017年7月10日初诊。主述颜面部皮肤起皮损1年，加重1个月。患者无明显诱因，在额头、面颊、手背出现褐色扁平皮损，无痛痒。近1个月患者面部、手背皮损骤然增多。专科检查：颜面部可见多发黄褐或黯红色扁平丘疹，米粒到绿豆大小，圆形或多角形，表面光滑，境界清楚。刻下症见：时有心烦，伴口干口苦，饮食二便正常；舌质红，苔黄腻，脉沉滑。
诊断：
扁瘊（热毒证）。
治法：
清热解毒，凉血活血。
方药：
内服处方：
桃仁10g，红花10g，香附10g，板蓝根30g，紫草30g，马齿苋30g，水牛角30g，浙贝母10g，生薏苡仁15g，煅牡蛎30g。14剂，水冲服，每日1剂，分2次服。
外用处方：
连翘30g，黄连粉10g（草药），大黄面10g（草药），人工体外培育牛黄0.3g（草药）。局部外洗，每日2次
火针治疗：
较大皮损给予火针治疗，2周1次。
复诊：
服药后皮损瘙痒变轻，无新发皮损，睡眠改善。内服方去水牛角、板蓝根。其余治疗方案同前继续治疗4周，皮损脱落，随访半年内未复发。
分析：
本案属于中医“扁瘊”范畴，据临床表现及患者舌脉，综合辨证属于热毒证。故治疗以板蓝根、紫草、水牛角、马齿苋清热凉血解毒，桃仁、红花、香附活血化瘀，更加生薏苡仁、浙贝母、煅牡蛎化痰散结，且煅牡蛎有安神之功、可改善睡眠。全方共奏清热解毒、化瘀散结之功，故能取得良效。
【体会】
1.扶正祛邪是治疣的基本大法
中医认为疣的发生不外乎正虚邪盛所致。其正虚者，脾肺气虚，肌表不固，腠理疏松，气血失和；其邪盛者，外感风热化毒，或肝阳偏亢，阻于经络，热毒搏结于肌腠，气血瘀滞。故在疣病的治疗上，扶正祛邪是基本大法。特别是对于泛发性疣的治疗，扶正可以提高人体免疫力，对抗病毒的复制。祛邪则重在清热解毒，化瘀散结。祛邪可以抑制病毒的复制增殖。扶正方药常用玉屏风散等，其君药生黄芪用量可从小到大，从10g到60g酌情使用。有实验证明，生黄芪可以诱生干扰素，从而对抗病毒。祛邪药以清热解毒为主，如马齿苋、板蓝根、蜂房、土贝母、白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲等常被应用于不同类型的疣。这些药物，不但具有直接抗病毒的作用，而且可以抑制病毒引起的表皮细胞增生，同时增强网状内皮巨噬细胞的功能。
2.活血化瘀是治疗疣病的重要环节
不论是寻常疣、扁平疣还是其他类疣，病程都较长，表现为结节、丘疹，其色干枯或黯褐。可从血瘀论治。活血化瘀可以改善组织微循环，对于消除疣体有重要作用。常用药物如红花、桃仁、莪术、香附、益母草等。
3.合理使用祛风药和化痰药可提高疗效
由于疣多发于头面部等暴露部位，治疗上多加用风药，如蝉蜕、白芷、蜂房、僵蚕等，一能引药上行，直达病所；二能发散风邪，驱邪外出。在临床工作中，我们常观察到疣即将消退时一般可见疣体变红、瘙痒，为风邪欲出之兆，而运用风药可以因势利导，引邪外出。扁瘊应用祛风药效果尤为明显。此外，中医认为疣赘多为痰瘀交阻，所以在活血化瘀的同时，可适当加用化痰散结药物，如昆布、海藻、土贝母、半夏等，协同作用，直达病所，提高疗效。
4.外治必不可少
对于疣病的治疗，外用治疗直接作用于疣体，是必不可少的治疗。除扁平疣可以只通过内服药治疗达到治愈的效果以外，其他疣必须配合外用药的治疗。外用药常选清热解毒，或可轻度腐蚀疣体的药物。如常用的鸦胆子、生半夏、白附子等均有很好的散结蚀疣作用，然而不宜用于皮肤薄嫩处。
（蔡玲玲 吴希玲）