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九、玫瑰痤疮
【概述】
玫瑰痤疮又名酒渣鼻，在中医文献中称为“赤鼻”“糟鼻子”等，是一种鼻色紫红如酒渣、累及面部皮肤血管和毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病。本病早期可表现为面部阵发性潮红或持久性红斑，继而出现丘疹、脓疱，病久可产生以鼻赘为特征的肥大增生性改变。美国国家玫瑰痤疮协会专家委员会根据其皮损特点将其分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型及鼻赘型3种类型。多发生于中年人，男女均发病，尤以女性多见。
【病因病理】
中医认为：
①肺胃热盛：肺胃积热或脾胃湿热上蒸，复遇风寒外袭，血瘀凝结而成；②热毒蕴肤：嗜酒之人，酒气熏蒸，复遇风寒之邪，交阻肌肤所致；③气滞血瘀：病久邪气稽留，气血运行受阻，皮损由红变紫，难以痊愈。
西医认为：
本病的发生多与皮脂溢出、胃肠功能紊乱、毛囊虫寄生、嗜酒、嗜食辛辣食物及冷热刺激有关。此外，紫外线照射、微生物感染、皮肤屏障功能受损、血管神经功能失调、免疫功能失调也与玫瑰痤疮的发病相关。①紫外线中的UVA可引起MMPs的表达上调及胶原蛋白变性，直接或间接引起玫瑰痤疮的临床表现；而UVB可通过促进人表皮角质形成细胞FGF2和VEGF2的生成及分泌导致血管新生。②毛囊蠕形螨包含数量众多的各种细菌群体，当其死去，大量细菌抗原可被释放入毛囊皮脂腺单位，引发局部的炎症反应。③皮肤屏障功能受损使皮肤对刺激的阈值降低，从而导致红斑、丘疹的发生。④血管神经异常及免疫功能失调在玫瑰痤疮致病过程中的确切关系尚未阐明，但两者都与临床症状具有相关性。
【诊断要点】
皮损以红斑为主，好发于鼻尖、鼻翼、两颊、前额等部位，少数鼻部正常而只发于两颊和额部。依据临床症状可分为3型。
1.红斑型
颜面中部特别是鼻尖部出现红斑，开始为暂时性，时起时消，寒冷、饮酒、进食辛辣刺激性食物及精神兴奋时红斑更为明显，以后红斑持久不退，并伴毛细血管扩张，呈细丝状，分布如树枝。
2.丘疹脓疱型
病情继续发展时，在红斑基础上出现痤疮样丘疹或小脓疱，但无明显的黑头粉刺形成。毛细血管扩张更为明显，如红丝缠绕，交错纵横，皮色由鲜红变为紫褐色，自觉轻度瘙痒。病程迁延数年不愈，极少数最终发展成鼻赘。
3.鼻赘型
临床较少见，多为病情长久者。鼻部结缔组织增生，皮脂腺异常增大，致鼻尖部肥大，形成大小不等的结节状隆起，称为鼻赘。且皮肤增厚，表面凹凸不平，毛细血管扩张更加明显。
【辨证要点】
红斑型属酒渣鼻早期、轻型，其病机是肺胃热盛，局部热结，基本治则为清泄肺胃，凉血消斑。若早期失治，红斑色黯，则其病机为肺热夹瘀，治宜清热凉血，活血消斑。丘疹脓疱型患者鼻尖、鼻翼在红斑基础上出现丘疹或脓疱，毛细血管扩张明显，表面油性分泌物较多，属热毒炽盛，在红斑型治则基础上应加强清热解毒散结之力；有脓疱形成者，多夹湿热，可酌加清热利湿之品。鼻赘型多因长期失治而成，为最重型，鼻部组织増生、皮肤肥厚、粗糙，毛细血管明显扩张，皮色紫红；此型病机为血瘀痰结，治则为活血化瘀软坚。
【治疗】
（一）配方颗粒调剂外治
1.治则治法
根据玫瑰痤疮的不同皮损状态及临床分型，其外治与处方原则不尽相同。玫瑰痤疮以红斑为主要表现时，外治以凉血消斑为法；以丘疹脓疱为主要表现时，以清热解毒、消疱透脓为法；以鼻赘为主要表现时，以活血化瘀、软坚散结为法。
2.常用配方颗粒应用
（1）颠倒散
组成：
大黄10g，硫黄10g。
功效：
解毒消痈，杀虫疗疮。
适应证：
玫瑰痤疮，鼻部有红斑、红色丘疹、脓疱者。鼻赘形成者，可先用三棱针刺破放血，再外敷此方。
方解：
大黄为君药，解毒消痈；硫黄为臣药，解毒杀虫疗疮。
调剂要领：
取颠倒散配方颗粒1剂，研磨成微粉，根据皮损面积大小，取适量颠倒散放入药杯中，加入生理盐水或纯净水搅拌，调颠倒散成稀糊状即可。
使用要点：
使用前需清洁面部，用无菌医用棉签蘸取调好的颠倒散，均匀涂抹至皮损处，且涂抹厚度以隐约能看见皮损为度。涂抹太薄，影响疗效；涂抹太厚易导致干裂不适，不利于毒邪外泄。
注意事项：
涂药后若出现面部灼热、瘙痒、刺痛等不适症状，立即以清水冲洗，若情况严重需至医院就诊。
（2）四黄膏
组成：
大黄10g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g。
功效：
清热解毒，清肿止痛。
适应证：
玫瑰痤疮，鼻部及面颊有丘疹、脓疱者。
方解：
大黄解毒消痈，黄芩祛肌表之热、消痈散结，黄连清热燥湿、祛脓消肿，黄柏燥湿消疮。四味合用，共奏清热解毒、清肿止痛之效。
调剂要领：
取四黄膏配方颗粒1剂，研磨成微粉，置于药杯中，取20～30g凡士林与其调和均匀。若调和较为困难，可先将凡士林加热，融化至液态后，离火加入颗粒剂，搅拌均匀，待其冷却后即可。
使用要点：
使用前需清洁面部，用无菌医用棉签蘸取调好的四黄膏，均匀涂抹至皮损处，且涂抹厚度以隐约能看见皮损为度。涂抹太薄，影响疗效；涂抹太厚易导致油腻不适，不利于毒邪外泄。
注意事项：
涂药后若出现面部灼热、瘙痒、刺痛等不适症状，立即以清水冲洗，若情况严重需至医院就诊。
（二）配方颗粒内调
本病治疗以清泄肺胃、凉血解毒为主要治则，内调与外敷相结合，共奏清热散结之效。
1.肺胃热盛证
证候：
多见于红斑型。红斑多发于鼻尖和两翼，压之褪色；常嗜酒，口干，便秘，舌红，苔薄黄，脉弦滑。
治法：
清泄肺胃积热。
方药：
枇杷清肺饮加减。
加减：
若皮脂溢出较多，皮肤油腻者，加陈皮、生侧柏、生山楂；若红斑盛，加荷叶、凌霄花、生槐花。
2.热毒蕴肤证
证候：
多见于丘疹脓疱型。在红斑基础上出现痤疮样丘疹、脓疱，毛细血管扩张明显，局部灼热，伴口干，便秘，舌红，苔黄，脉数。
治法：
清热解毒凉血。
方药：
黄连解毒汤合凉血四物汤加减。
加减：
红斑显著者，加紫草根、白茅根、茜草根；脓疱明显者，加天花粉、连翘、蒲公英、紫花地丁。
3.气滞血瘀证
证候：
多见于鼻赘型。鼻部组织增生，呈结节状，毛孔扩大；舌略红，脉沉缓。
治法：
活血化瘀散结。
方药：
通窍活血汤加减。
加减：
鼻赘明显者，加三棱、莪术、夏枯草。
【典型医案】
徐某，男，46岁，鼻部及面颊起皮疹3年余，于2017年8月7日就诊。患者3年前，无明显诱因鼻部及面颊起皮疹，皮疹红肿，时起时消，后发现鼻部皮疹固定难消，平素嗜食辛辣，每日饮酒，情绪急躁，时有口干，纳眠可，小便黄，大便干，患者自觉鼻部皮疹逐渐增大，遂来就诊。查体：双侧面颊及鼻部可见散在丘疹，鼻部组织增生，呈结节状，毛孔扩大，鼻赘形成。舌红，苔黄腻，脉滑。
西医诊断：
玫瑰痤疮；中医诊断：酒渣鼻（热毒蕴肤证）。
治法：
清热解毒，活血散结。
配方颗粒临床调剂外治处方：
鼻赘处以三棱针点刺放血，后外敷颠倒散。
颠倒散：
大黄10g，硫黄10g。
颗粒剂7剂，每日1剂，生理盐水溶解成稀糊状，外涂皮损处，次日清晨洗净。涂抹厚度以隐约能看见皮损为度。
配方颗粒内服处方：
黄连解毒汤合凉血四物汤加减。
黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，当归10g，生地10g，川芎10g，赤芍10g，茯苓10g，陈皮10g，红花10g，甘草6g。颗粒剂，7剂，水冲服，日1剂。
2017年8月14日二诊：
上方服用1周后，面颊部及鼻部丘疹消退，未见新发皮疹，鼻部仍有鼻赘，较前色淡，质稍软，未诉服药后不适感，舌红，苔黄腻，脉滑。前方加三棱、莪术各6g，夏枯草10g，瓜蒌子10g，继服14剂。继续行三棱针放血联合颠倒散配方颗粒外治。
2017年8月28日三诊：
患者鼻部赘生物较前面积减小、变平，未见新发皮疹，色淡，舌红，苔薄黄，脉滑。前方去黄连，继服14剂；坚持三棱针放血联合颠倒散配方颗粒外治。病情基本痊愈。
【体会】
1.玫瑰痤疮大部分患者可以查到毛囊虫，因此外用杀虫剂在本病的治疗中占很重要的地位。颠倒散出自《医宗金鉴》卷七十二。处方为大黄、硫黄等分，主治肺风粉刺、面鼻疙瘩、赤肿疼痛。应用时，上药研为细末，共合一处，再研匀，以凉开水或茶叶水调敷，或以药末直接撒布患处；也可以适量药末加水冲洗患处。酒渣鼻外用颠倒散的疗效卓著。另外，玫瑰痤疮因有毛细血管扩张而出现比较明显的面部红斑，因此中医特色疗法中，三棱针放血除具有非常理想的泻热消斑之功外，还可以协同颗粒外治加强凉血解毒消斑之效。
2.观察发现，多数酒渣鼻患者喜食辛辣及肥甘厚腻之品，以致积于胃肠而生湿热。因此，中医治疗最常见的方法为清泄肺胃湿热，凉血解毒。常用药物为生石膏、黄芩、栀子、黄连、黄柏、金银花、连翘、大青叶、羚羊角粉、白花蛇舌草、土茯苓、丹皮、赤芍。
3.本病的发生与情绪密切相关，患者常伴急躁易怒，或者郁闷不舒，口苦等。因此，在清肺胃热的基础上应加合欢皮、柴胡、白芍、夏枯草、远志等解郁疏肝之品。
4.本病多伴见皮肤潮红，油脂分泌旺盛，治疗上一方面需要减少油脂分泌，加强利湿之品的应用，如生白术、苦参、生山楂、生侧柏等；另一方面，凉血消斑应并重，而羚羊角粉是非常有效的药物，此外还可选用赤芍、丹皮、仙鹤草、生槐花、凌霄花等。
5.酒渣鼻在治疗过程中，长期应用凉血解毒之品，脾胃易伤，故宜尽早同时使用反佐暖胃之品，常用生姜、高良姜、小茴香等。
（杨碧莲 孙 凇）