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十一、虫咬皮炎
【概述】
虫咬皮炎是被致病虫类叮咬，接触其毒液或虫体的毒毛而引起的一种皮炎。较常见的致病害虫有蠓、螨、隐翅虫、刺毛虫、跳蚤、虱类、臭虫、飞蛾、蜂等。其特点是皮肤上呈丘疹样风团，上有针尖大小的瘀点、丘疹或水疱，呈散在性分布。本病多见于昆虫孽生的夏秋季节，好发于暴露部位；尤以小儿及青少年多见。
【病因病理】
中医认为：
①人体皮肤被昆虫叮咬，接触其毒液，或接触虫体的有毒毛刺，邪毒侵入肌肤，与气血相搏而成本病；②或禀赋不耐，过敏而成本病。
西医认为：
虫咬皮炎是由蠓、螨、隐翅虫、刺毛虫、跳蚤、虱类、臭虫、飞蛾、蜂等致病害虫叮咬或毒汁刺激引起的局部皮肤过敏和炎症反应，严重程度与昆虫种类、数量和患者敏感性相关。
【诊断要点】
1.皮损以丘疹、风团或瘀点为多见，亦可出现红斑、丘疱疹或水疱，皮损中央常可见有刺吮点，散在分布或数个成群。由于搔抓而水疱破裂，引起糜烂，有的可继发感染，或局部肿大。
2.自觉奇痒，灼热红肿或疼痛，一般无全身不适，严重者有畏寒发热，头痛，恶心，胸闷，呼吸困难等全身中毒症状。
3.因虫类不同，其皮损表现也有差异。
（1）蠓虫皮炎：叮咬后局部出现瘀点和黄豆大小的风团，奇痒，个别发生水疱，甚至引起丘疹性荨麻疹。
（2）螨虫皮炎：粟米到黄豆大小的红色丘疱疹，或为紫红色的肿块或风团，有时可见到虫咬的痕迹，或因搔抓而有抓痕和血痂。
（3）隐翅虫线状皮炎：皮损多呈线状或条索状红肿，上有密集的丘疹、水疱或脓疱。自觉灼热、疼痛。
（4）桑毛虫皮炎：皮损为绿豆到黄豆大小的红色斑丘疹、丘疱疹或风团，剧痒。
（5）松毛虫皮炎：皮损为斑疹、风团，间有丘疹、水疱、脓疱、皮下结节等。不少患者伴有关节红肿疼痛，甚至化脓。但脓液培养无细菌生长。
（6）蜂螫皮炎：伤处有烧灼感，或显著的痒痛感。如被群蜂同时螫伤，可产生大面积的肿胀。可伴有头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可晕厥。
【辨证要点】
虫咬皮炎证型较为单一，皮损表现为皮疹数量较多，成片红肿，水疱较大，瘀斑明显，皮疹附近淋巴结肿大，可辨证为热毒蕴结证。
【治疗】
（一）配方颗粒临床调剂外治
1.治则治法
本病以预防为主，发病后以外治为主，轻者外治可愈，重者内、外合治。治法主要为清热解毒止痒。外治是关键。
2.常用配方颗粒应用
（1）薄荷三黄洗剂
组成：
大黄15g，黄柏15g，黄芩15g，苦参15g，薄荷10g。上述药物为1剂用量。
功效：
清热解毒，收敛止痒。
适应证：
虫咬皮炎初起红斑、丘疹、风团等皮损处。
方解：
黄柏、黄芩、大黄为君药，清热解毒；苦参为臣药，清热杀虫；薄荷清凉杀虫止痒。
调剂要领：
应用时，根据皮损面积大小，取适量薄荷三黄洗剂配方颗粒放入药杯中，一边加入生理盐水或纯净水一边搅拌，使颗粒充分溶解。
使用要点：
每次用无菌医用棉签或无菌毛笔蘸调好的薄荷三黄洗剂，均匀涂抹至皮损处，每日多次。
（2）消肿止痒汤
组成：
苦参30g，黄柏30g，生地榆30g，马齿苋30g，金银花30g，地肤子30g，白鲜皮30g。
功效：
清热燥湿，消肿止痒。
适应证：
虫咬皮炎见红肿、水疱、渗出，瘙痒剧烈者。
方解：
苦参、黄柏为君药，清热燥湿止痒；地肤子、白鲜皮为臣，加强燥湿止痒之功；马齿苋、金银花、生地榆清热凉血解毒，共为佐药。诸药合用，共奏清热燥湿、消肿止痒之效。
调剂要领：
取消肿止痒汤配方颗粒1剂，放入药杯中，加入500ml 40℃生理盐水或纯净水，搅拌，使颗粒充分溶解，置凉，根据皮损面积取相应大小无菌纱布，浸泡。
使用要点：
取浸泡的无菌纱布6～8层，稍稍拧一下，以纱布欲滴水未滴水状态为佳，然后展开纱布轻轻湿敷于皮损处，若纱布干燥，及时更换之，每次湿敷20分钟，每日2次；每次湿敷完毕，用纱布轻轻蘸干残留的药液。
3.注意事项
（1）治疗环境安静整洁，温度适宜。
（2）中药纱布湿敷时，可以覆盖防渗垫，外盖毛巾被，保持药液温度，并可防止受凉感冒。
（3）随时注意药物过敏反应，如发生过敏反应，及时停止治疗，并给予对症处理。如仅有皮肤潮红、瘙痒等轻微过敏症状，停药即可；如瘙痒剧烈、红斑弥漫，给予西替利嗪片口服，炉甘石洗剂局部外涂。
（二）配方颗粒内调
本病治疗以清热解毒、消肿止痒为主要治法。
热毒蕴结证
证候：
皮疹较多，成片红肿，水疱较大，瘀斑明显，皮疹附近淋巴结肿大；伴畏寒，发热，头痛，恶心，胸闷；舌红，苔黄，脉数。
治法：
清热解毒，消肿止痒。
方药：
五味消毒饮合黄连解毒汤加味。
加减：
红肿严重者，加生地榆、大青叶、玄参、虎杖；水疱及瘙痒显著者，加苦参、黄芩、地肤子、白鲜皮。
【预防与调护】
1.保持环境清洁卫生，消灭害虫。
2.衣服、被褥应勤洗勤晒，防虫藏身。
3.儿童户外玩耍，要涂防虫叮咬药物。
4.发病期间忌海鲜鱼腥发物，多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
【典型医案】
张某，男，10岁，全身散在皮疹，颜色较红，于2017年9月20日就诊。患者3天前在郊区游玩结束后，发现右小腿外侧有一红色丘疹，有瘙痒感，但未予重视，昨日丘疹逐渐增多，痒感明显，遂就诊于门诊。查体：双侧小腿大量鲜红丘疹，肿胀，部分中央可见水疱，散见破溃，渗出。舌红，苔薄黄，脉数。
西医诊断：
丘疹性荨麻疹；中医诊断：虫咬皮炎（湿热毒蕴肤）。
治法：
清热凉血，消肿止痒。
配方颗粒临床调剂外治处方：
消肿止痒汤：
苦参30g，黄柏30g，生地榆30g，马齿苋30g，金银花30g，地肤子30g，白鲜皮30g。
7剂，配方颗粒加纯净水溶解，纱布外敷，每日1剂。
使用要点：
取消肿止痒汤配方颗粒1剂，放入药杯中，加入500ml 40℃生理盐水或纯净水，搅拌，使颗粒充分溶解。取无菌纱布6～8层，在预备好的消肿止痒汤中浸湿，稍稍拧一下，以纱布欲滴水未滴水状态为佳，然后展开纱布轻轻湿敷于皮损处，每次湿敷20分钟，每日2次。
内服处方：
五味消毒饮合黄连解毒汤加味。
黄连6g，黄芩6g，黄柏6g，栀子6g，金银花6g，野菊花6g，蒲公英10g，地丁10g，地肤子6g，白鲜皮6g，玄参6g，大青叶6g，生甘草6g。
7剂，水冲服，每日1剂。
2017年9月27日二诊：
患者自诉瘙痒明显减轻。查体：皮损搔抓痕迹减轻，皮疹颜色变黯，红肿消失，无水疱及渗出，舌淡，苔薄白，脉数。嘱停药。外出游玩时注意预防蚊虫叮咬。
【体会】
虫咬皮炎是被致病虫类叮咬，接触其毒液或虫体的毒毛而引起的一种局部皮肤过敏和炎症反应，严重程度与昆虫种类、数量和患者敏感性相关。其特点是皮肤上呈丘疹样风团，上有针尖大小的瘀点、丘疹或水疱，呈散在性分布。治疗上以中西医结合治疗为主，西医予以抗组胺、脱敏药物，中医内外合治，标本兼治，可缩短病程。虫咬皮炎主要是邪毒侵入肌肤，热毒蕴结而导致，不管是内服还是外治，均应以清热解毒止痒为法则。外治为关键。虫咬皮炎初起红斑、丘疹、风团等皮损，用薄荷三黄洗剂；若病情严重，出现明显的水肿和水疱，甚至破溃渗出者，需应用湿敷的外治法，选用具有清热解毒燥湿的药物，如苦参、黄柏、生地榆、马齿苋、金银花、地肤子、白鲜皮等。内服五味消毒饮合黄连解毒汤加味，其中五味消毒饮出自《医宗金鉴》，药仅五味，功专力宏，用法得宜，共奏清热解毒、消散疔疮之功；黄连解毒汤出自《肘后备急方》，四药合用，集大苦大寒之连、芩、柏、栀于一方，苦寒直折，火邪去则热毒解，诸症可愈。
（杨碧莲 杭小涵）