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十七、特应性皮炎
【概述】
特应性皮炎是一种与遗传过敏体质有关的慢性、复发性、炎症性皮肤病，往往有剧烈瘙痒。中医称本病为四弯风，因其皮损好发于四肢弯曲部位而得名。本病的特点是皮疹好发于身体屈侧，主要为肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，婴儿期多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹干燥瘙痒、有渗出倾向。患者多自幼发病，常伴有哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病。本病还与遗传和环境、心理等因素关系密切。
【病因病理】
中医认为：
四弯风的发生以脾虚湿滞为病之本，风湿热毒邪为病之标。先天禀赋不耐，后天调养失当，脾失健运，水湿留恋，郁而化热，复感风湿热邪，内外之邪郁滞于肌肤而发病。病情迁延，反复发作，耗伤阴血，致使阴虚血燥，肌肤失养。总之，本病以先天禀赋不足为基础，后天外邪郁滞肌肤为患。
西医认为：
特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，且遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏，如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染源和变应原等。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用。
【诊断要点】
特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可见干燥或渗出。儿童期（2～12岁）：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期（12岁以上）：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。此外，部分患者还同时有其他特应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。
约40%～80%的患者有家族过敏史，如特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。部分患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高；约40%～60%患者有外周血嗜酸性粒细胞计数升高，往往与疾病的活动度相关，并于疾病活动期升高，经有效治疗可迅速恢复正常。
附：“张氏”诊断标准（中国标准）：
病程超过6个月的对称性湿疹患者；个人和（或）家族特异性疾病史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；血清总IgE（免疫球蛋白E）升高和（或）外周血嗜酸性粒细胞计数升高和（或）过敏原阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条就可以诊断。
【辨证要点】
特应性皮炎发病主要有内外二因，其中内因即体质因素是发病的根本原因，患者多表现为禀赋不耐，脾胃失调，肌疏表虚；外因是本病的诱发因素，如感受风湿热邪，食用鱼腥发物等。特应性皮炎的根本病机是脾虚湿盛，化热化燥。治疗上应宗“急则治其标，缓则治其本”原则，急性发作期以清热除湿、祛风止痒为法；慢性期以健脾除湿、养血润燥为主。婴幼儿期以湿热客于肌表为主，以清热健脾利湿为主；青少年以后，以脾虚湿蕴，肌肤失养为主，以健脾利湿，润燥止痒为主。
【治疗】
（一）配方颗粒临床调剂外治
1.治则治法
根据特应性皮炎不同时期的皮损特点，外治原则和方法有所差异，需根据急慢性期、年龄层次区别治疗。
特应性皮炎多于婴幼儿期初发，皮损多分布于身体屈侧，婴幼儿期多发生于面部，皮损以干燥瘙痒、有渗出倾向、皮损肥厚为主要特点。急性期有水疱、渗出者，先予清热解毒、利湿止痒的中药湿敷，湿敷后予紫草油、甘草油等油剂外用；皮损干燥无渗出者，予清热止痒药膏外用。慢性期皮损多为病情日久，迁延不愈，皮损色淡暗，肥厚，无渗出，外用予活血通络、润燥止痒的中药，掺入滋润度高的基质中，局部可加封包。
2.常用配方颗粒应用
（1）清热止痒汤
组成：
马齿苋30g，蒲公英30g，苦参30g，黄柏30g，白鲜皮20g。
功效：
清热解毒，燥湿止痒。
适应证：
特应性皮炎，症见红肿、水疱、渗出明显者。
方解：
马齿苋、蒲公英清热解毒、消肿退红，为君药；苦参、黄柏、白鲜皮苦寒峻下，清热燥湿止痒。
调剂要领：
取清热止痒汤配方颗粒1剂，放入1 000ml药杯中，加入500ml 40℃生理盐水或纯净水，搅拌，使颗粒充分溶解，根据皮损面积取相应大小无菌纱布，浸泡于清热止痒汤中。
使用要点：
湿敷前，以生理盐水清洁皮损，擦除残留药物及污垢；取浸泡于清热止痒汤中的无菌纱布6～8层，稍稍拧至纱布欲滴水未滴水状态，展开纱布轻轻湿敷于皮损处，若纱布干燥，及时更换之，每次湿敷20分钟，每日2次。
（2）青石止痒软膏
组成：
青黛10g，苦参10g，煅炉甘石10g，黄柏10g，煅石膏10g，冰片0.3g，医用凡士林50g。上述药物为1剂用量。
功效：
清肝泻火，燥湿止痒。
适应证：
特应性皮炎，症见红斑、丘疹、鳞屑，瘙痒，或皮损肥厚、皮纹增粗等。
方解：
煅炉甘石为君，性味甘辛涩温，收湿止痒，敛疮生肌。青黛，性寒味咸，有清肝泻火、燥湿解毒、凉血消斑之功；煅石膏辅佐君药增强燥湿敛疮生肌之效，二药共为臣药。黄柏、苦参助君药加强清热燥湿止痒之功，为佐药。冰片，辛苦微寒，善清热解毒、疗疮消肿，为使药。诸药合用，共奏清肝泻火、燥湿止痒之功。
调剂要领：
取青石止痒软膏配方颗粒1剂，研磨成微粉，装不锈钢药杯中，加入医用凡士林，放70℃温水中热浴，同时用玻璃棒顺时针搅拌至药物和凡士林混合均匀，然后移出药杯，常温保存备用。
使用要点：
取适量药物，均匀涂抹于患处，轻揉数分钟，至药物完全吸收，每日用药2次。
（3）活血止痒膏
组成：
白鲜皮30g，当归30g，桃仁20g，徐长卿20g。
功效：
活血通络，燥湿止痒。
适应证：
特应性皮炎，症见皮损肥厚粗糙，无渗液，瘙痒剧烈者。
方解：
白鲜皮清热解毒、除湿止痒，当归行血止痛、润燥祛风，桃仁活血化瘀止痒，徐长卿通络祛风止痒。
调剂要领：
取活血止痒膏配方颗粒1剂，研细粉，兑入凡士林20g，搅拌均匀即可。
使用要点：
用于皮损粗糙干裂、瘙痒不止者，有渗出者不宜选用。
（4）紫草油
组成：
紫草50g。
功效：
凉血解毒，抗炎消肿。
适应证：
特应性皮炎皮损见红肿瘙痒者。
方解：
本方以紫草一味药物，凉血解毒、散瘀消斑，可治疮毒，现代研究显示具有抗菌、抗炎、抑制表皮细胞增殖的功效。若皮损红斑鳞屑较厚，可加入威灵仙20g、苍术20g，使药力能透达病所皮损；瘙痒明显，加入苦参40g。
调剂要领：
取紫草油配方颗粒1剂研细，兑入香油20ml混合均匀即可。
使用要点：
使用前应将紫草油摇匀，棉签涂于患处，每日2次。
（5）甘草油
组成：
生甘草50g。
功效：
清热解毒，消炎护肤。
适应证：
特应性皮炎皮损见红肿脱屑或水疱渗出不多者。
方解：
生甘草具有消炎解毒之功效。药味简单，制备成药油则保护润泽之力更强，辅助恢复皮肤功能。
调剂要领：
将生甘草颗粒1剂研细，兑入20ml香油中，搅匀即可使用。
使用要点：
使用前应将甘草油摇匀，棉签涂于患处，每日2次。
3.注意事项
（1）治疗环境安静整洁，温度适宜。
（2）中药纱布湿敷时，可以覆盖防渗垫，外盖薄毛巾被，防止受凉感冒。
（3）随时注意药物过敏反应，如发生过敏反应，及时停止治疗，并给予针对性处理。
（二）配方颗粒内调
本病治疗以健脾利湿止痒为主要治法。婴幼儿期以健脾清热、化湿止痒为主；青少年及成年后，以健脾利湿、养血润燥为主。
1.胎火湿热证
证候：
婴幼儿，患处皮肤潮红水肿，可见丘疹、小水疱，抓痒流滋，甚则黄水淋漓、糜烂，结黄色痂皮；伴哭闹、烦躁不安、大便干，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：
清热凉血，利湿止痒。
方药：
消风导赤汤加减。
加减：
渗出多者，加马齿苋、车前草、黄柏。
2.脾虚湿蕴证
证候：
婴幼儿，患处淡红斑，成片小丘疹、小水疱，瘙痒，抓破后结薄痂，或皮肤干燥脱屑；伴有消化不良，纳呆腹胀，大便稀溏或完谷不化；舌质淡，苔白或白腻，脉缓。
治法：
健脾化湿止痒。
方药：
小儿化湿汤加减。
加减：
消化不良者，加鸡内金、生山楂；皮肤干燥脱屑瘙痒者，加当归、白蒺藜。
3.脾虚血燥证
证候：
皮肤颜色黯淡，散在丘疹、小水疱、脱屑、薄痂，局部皮肤干燥肥厚，瘙痒抓破出水，皮疹时轻时重，反复发作；伴神疲乏力，纳呆便溏；舌质淡，苔白或白腻，脉濡细。
治法：
健脾利湿，润燥止痒。
方药：
健脾除湿汤加减。
4.阴虚血燥证
证候：
病情迁延，反复发作，皮损色黯，粗糙肥厚，干燥脱屑，有抓痕、血痂、色素沉着，剧痒难忍，遇热或洗浴后瘙痒加重；伴有口干，不欲饮；舌淡，苔白，脉弦细。
治法：
养血祛风，滋阴除湿。
方药：
四物消风饮或滋阴除湿汤加减。
【预防与调护】
1.注意减少患者生活环境中的过敏原，如屋尘、尘螨、动物皮毛、人造纤维、真菌及各种挥发性用品等。
2.尽量避免各种外来刺激，贴身衣物宜选用纯棉制品，不宜用丝毛、化纤衣物；衣物洗涤后要漂洗干净，避免洗涤剂残留。
3.居室温度、湿度适宜。
4.保持皮肤润泽，避免过度清洁、烫洗及搔抓，沐浴后应涂搽润肤之品。
5.注意观察食物反应，若进食牛奶、鸡蛋、海鲜等皮疹加重，应避免食入。
【典型医案】
韩某，女，10岁，2017年8月31日初诊。主诉：全身起皮疹2年。患者2年前肘窝、腘窝、眼周、颈部出现对称皮损，干燥脱屑，剧烈瘙痒，于多家医院诊治，查过敏原未见特殊，父亲过敏性鼻炎病史，诊断为“特应性皮炎”，予他克莫司软膏外用，氯雷他定、西替利嗪口服，症状反复。后皮损面积逐渐扩大，瘙痒剧烈，全身皮肤干燥、脱屑，为求中西医结合治疗来诊。就诊时，患者自觉皮肤干燥，瘙痒剧烈，影响睡眠，运动及热水浴后瘙痒加重，神疲乏力，纳呆，二便可。平素性情安静沉闷，与人交流较少，因皮肤疾病已停课休学。婴幼儿期曾患婴儿湿疹，外用药膏后好转未再发。父亲过敏性鼻炎病史。查体：全身干燥起皮疹，色淡红有脱屑，两侧肘窝、腘窝、眼周及颈部较重，皮损肥厚，呈苔藓样变，上有抓痕及血痂。舌淡胖，苔白，脉滑。
西医诊断：
特应性皮炎；中医诊断：四弯风（阴虚血燥证）。
治法：
养血祛风，滋阴除湿。
配方颗粒临床调剂外治处方：
青石止痒软膏：
青黛10g，苦参10g，煅炉甘石10g，黄柏10g，煅石膏10g，冰片0.3g，医用凡士林50g。1剂。研磨成微粉，装不锈钢药杯中，加入医用凡士林，放70℃温水中热浴，同时用玻璃棒顺时针搅拌至药物和凡士林混合均匀，然后移出药杯，常温保存备用。
使用要点：
取适量药物，均匀涂抹于患处，轻揉数分钟，用保鲜膜封包皮损1小时。
内服处方：
（1）配方颗粒内服处方：
四物消风饮加减。
生地黄10g，当归15g，荆芥10g，防风10g，赤芍15g，川芎15g，白鲜皮10g，蝉蜕10g，薄荷10g，独活10g，柴胡10g，红枣10g，白术10g，陈皮10g，半夏9g，生薏苡仁15g，枳壳10g，香附10g。
7剂，水冲服，每日1剂。
（2）西药：
依巴斯汀片10mg，每日1次。
2017年9月7日二诊：
患者瘙痒较前稍有好转，食欲较前稍好，乏力减轻，精神较前明显好转，皮肤仍干燥脱屑，眠可，二便调。查体：全身皮肤干燥脱屑，两侧肘窝、腘窝、眼周及颈部皮损稍薄，偶有抓痕。舌淡胖，苔白，脉滑。口服中药加麦冬、乌梅、五味子润燥滋阴，继续口服14剂；西药继续口服依巴斯汀片10mg，每日1次；外治继续予青石止痒软膏涂抹封包，每日2次；嘱患者平日以滋润低敏润肤露或凡士林涂抹皮肤，洗澡不要过勤以免过度清洁。
2017年9月21日三诊：
患者皮肤干燥脱屑较前明显好转，两侧肘窝、腘窝、眼周及颈部皮损变薄，未见抓痕及血痂，瘙痒较前好转，纳眠可，精神可，偶接触花粉皮损有反复，嘱患者及家属密切观察过敏物质，避免日常接触。舌淡，苔薄白脉滑。中药口服去白鲜皮，加冬瓜皮行水祛湿，威灵仙、鸡血藤、徐长卿活血通络，继续口服14剂。西药可根据实际情况减量服用，直至停药；外用青石止痒软膏及保湿乳液。经治疗，患者2周后症状得以控制，瘙痒较前明显好转，依巴斯汀改为3日1次，继续跟踪治疗1个月，患者停用抗组胺药，皮损较光滑平整，瘙痒不显，不影响学习生活。
【体会】
特应性皮炎是与遗传过敏体质有关的慢性、复发性、炎症性皮肤病，往往伴有剧烈瘙痒。患者往往发病年龄较小，病情反复。以干燥脱屑、瘙痒剧烈为主症，急性期可见水疱及渗出，病情日久则皮损肥厚，呈苔藓样变。病情日久，迁延不愈，情志不遂，烦躁易怒，进而影响睡眠，因此临床常见其与情志因素相关。本病发病多为脾虚湿盛，水液运行不畅，则水湿内停，阻滞气机，湿邪犯表化热，化燥生风，则皮肤干燥，瘙痒剧烈。治疗上，脾为后天之本，除健脾化湿，以后天养先天之不足，还需心肝脾同治，调畅情志。特应性皮炎治疗方面，婴幼儿患者及成年患者在治疗方面有很大不同。小儿乃纯阳之体，且皮肤娇嫩，护理不当则湿热内蕴，邪热无以透散，则夹湿发于皮肤，症见红斑、丘疹、渗出倾向、瘙痒，因此治疗以清热利湿为主，临证依据其湿热孰轻孰重，对应选取方药侧重。外治方面，婴幼儿期发病，应以清热利湿轻剂湿敷，辅以油膏剂外用保湿。成年患者多为慢性肥厚性皮损，皮肤干燥脱屑，虽表现为燥邪犯表，实则湿邪重浊，阻遏气机，则水液分布不均。湿邪停滞原因，一由脾虚导致，二则是血虚运血无力，因血为气之母，血虚则气亦虚，气虚则水液输布失常，水湿停滞。临证时应分辨湿邪的源头，进而针对源头对证施治。脾虚所致痰饮内停，以健脾化湿为主，辅以祛风止痒之品；血虚导致水液内停，则应在利湿的同时，注意养血祛风，活血通络。例如，特应性皮炎有水疱、渗出或皮损色红时，可予清热止痒汤湿敷。方中马齿苋、蒲公英乃草类药物，清热解毒，然其气较轻，以清散解毒为主；苦参、黄柏、白鲜皮为根皮类药物，其气较重，以清化为主；全方深层、浅层都有涉及，层次清楚，效果更佳。湿敷过后，可予油剂、膏剂外用，油剂可予紫草油、甘草油，清热解毒凉血，并兼具滋润之效。膏剂可选用青石止痒软膏、活血止痒膏等。青石止痒软膏为北京中医药大学东方医院院内制剂，以锻炉甘石、青黛、煅石膏、黄柏、苦参、冰片为主要成分，清肝泻火，燥湿止痒，并以蜂蜡及橄榄油为基质，滋润保湿。若皮损肥厚粗糙，瘙痒剧烈，多为久病所致，久病入络，因此治疗应注意活血通络，以当归、桃仁活血化瘀通络，徐长卿通络止痒，白鲜皮燥湿止痒。诸药合用，共奏通络止痒之功。
（孔宇虹 姜晓媛）