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第五节 医疗质量管理体系
医疗质量管理体系是指医院在质量管理方面，建立方针、目标以及实现这些目标的过程的相互关联或相互作用的一组要素，它是医院管理的重要部分。建立质量管理体系是现代医院质量管理重要标志之一。由于医疗质量关系到民生大问题，我国政府一直对医疗质量管理给予了极大地关注与重视。根据质量管理工作的特点，我国医疗质量管理体系可分为医疗质量管理组织体系与医疗质量管理标准体系两种。
一、医疗质量管理组织体系
医疗质量管理组织体系是医疗质量管理职责保证。组织体系的设计和实施受各种需求、具体目标、所提供的医疗服务、所采用的过程以及医院的规模和结构的影响。国内医疗质量管理组织体系通常是以层级网络结构式表示。
（一）国家医疗质量管理与控制组织体系
我国医疗质量管理是政府导向，《医疗质量管理办法》规定：建立国家医疗质量管理与控制体系，各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织，落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。此外，还规定了体系中各级卫生行政部门、质量控制组织和医疗机构的职责（图5-3、表5-1）。
图5-3 国家医疗质量管理与控制组织体系架构示意图
表5-1 国家医疗质量管理与控制体系各层面关系与职责一览表
（二）医院医疗质量管理组织体系
由于医疗质量的内涵不断延伸，医疗质量管理的内容也不断发生改变。在医院管理体系中，医院的医疗质量管理组织构架体系也随之发生变化。在卫生行政部门发布的有关医院管理的文件如：《医院管理评价指南》《医院评审标准》《医疗质量管理办法》以及近期国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》均明确规定中，院长是医院质量管理第一责任人和建立各种质量管理委员会，并规定了各层面在医疗质量管理体系中所扮演的角色。其中，《三级综合医院医院评审标准（2011版）》和《二级综合医院医院评审标准（2012版）》明确提出：有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。在其他专科医院的《医院评审标准（2011版）》中还指出：医院质量管理组织体系中体现院长作为医院质量与安全管理第一责任人统一领导和协调各相关委员会工作的地位与作用。由于各医院职能部门设置有差别以及赋予的管理功能不同，其医疗质量管理组织体系中的组织会有一定变化。医院医疗质量管理体系如图5-4所示。
1.院长
院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导医院的医疗质量管理工作。负责制订医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，其职责是：
图5-4 跨部门的医疗质量管理组织体系示意图
（1）制订医院质量方针与目标。
（2）对医院质量管理体系进行策划，组织落实。
（3）确保质量管理体系所需资源的获得。
（4）确保各职能部门质量职责与权限明确，对重要问题亲自主持协调。
（5）对质量管理体系每年进行评审，并不断改进。
2.质量管理委员会
医院质量管理委员会包括各种委员会，如：医疗质量、药事、院感、护理、输血和病历等质量管理组织，由医院领导、医院管理者和医学专家组成，主要负责各类医疗质量的管理工作，其职责是：
（1）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。
（2）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
（3）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
（4）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
（5）建立本机构医务人员医疗质量管理相关规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
（6）落实卫生计生行政部门规定的其他内容。
3.医院质量管理职能部门
医院质量管理职能部门包括：专职质量管理职能部门、医务部护理部以及与质量管理有关的主管部门等。医疗质量管理职能部门是医院医疗质量管理的核心，主要行使指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。实施医疗质量管理制度与标准，组织考核评价，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患，其职责是：
（1）负责制订全院性的质量管理规划。
（2）负责研究、制订质量管理的各项规章制度。
（3）组织领导医院的医疗质量检查和评估工作。
（4）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（5）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，有权判定医疗缺陷的性质。
（6）负责医院医疗质量的分析和总结。
（7）落实并医管会安排的各项任务，负责全院医疗质量的监测、考核、检查等工作。
4.科室医疗质量管理工作小组
科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。科室医疗质量管理工作小组负责制订本科室与部门质量管理的各项规章制度，负责教育监督、检查各项与医疗质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇报总结有关资料向上级管理机构汇报，其职责是：
（1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
（2）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
（3）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
（4）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
（5）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
（6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
二、医疗质量管理标准体系
标准体系是一定范围内，标准按其内在联系形成的科学的有机整体（图5-5）。
图5-5 医疗质量管理标准体系示意图
（一）标准与标准化的概念
标准是衡量事物的准则，是技术工作与管理工作的依据。标准是一种权威性规定，适用于广泛的重复性事物。标准化一般指从制订标准，贯彻执行实施的全部过程。标准化也可理解为标准化管理。医疗质量标准是衡量医疗质量应达到的水平、尺度和必须遵守的规定与要求。
医疗质量标准化管理是指在医院医疗质量管理过程中，通过制订和实施标准，引导和控制医院的质量管理目标、行为方向、技术规程和服务方式。以标准化的形式实施质量管理组织计划、协调、监督、评价、控制和质量改进，达到提高医疗质量水平和患者满意度。
（二）医疗质量管理标准体系构架
医疗质量管理标准体系分为技术标准和管理标准两大类。从客观上分为：国际、国家、地区和医院四个层次的标准，例如：ISO9000、中国《医院评审标准》等。
各层次的标准又分为两类，即技术标准和管理标准。技术标准是对技术工作质量的保证；管理标准是保证技术标准的贯彻，同时为质量管理工作本身提供依据。
1.管理标准
（1）基础标准：
一般由国家和地区卫生行政机关统一制定。包括：人员配备、机构设置、技术力量、物质保证和时间（如：诊疗人次/h）等标准。
（2）工作标准：
即基础标准运用于医院管理和医疗工作的规章和要求，是医院相关职能部门和医护技人员以及行政后勤人员的行为准则。
（3）考评标准：
一般是定性或量化指标对医疗质量进行督导、检查、评价、考核以及奖惩的标准，考评的结果作为质量改进的依据。
2.技术标准
（1）原则标准：
多为医疗技术活动中的原则性规定，一般不需要操作。
（2）操作标准：
多为实际技术操作要求和程序，即各种诊疗技术操作常规、规范和指南。
（3）质量标准：
指对临床技术工作直接的质量要求。
标准化管理是医院医疗质量管理重要管理手段之一，是医院适应社会需求以及自身发展与生存的良好管理方法。质量管理有“始于标准、终于标准”的提法，也就是把质量管理归结为从制定标准开始，经过实施和检查，发现问题，进一步修订标准，形成一个以标准为核心的不断上升的工作循环，可见标准和标准化对于医疗质量管理来讲具有十分重要的意义。