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第一节 原发性肾小球肾炎
一、疾病概况
（一）原发性肾小球肾炎的特点
原发性肾小球肾炎是指原因不明，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压等的一组病变主要累及双肾肾小球的疾病，占肾小球病的大多数。
（二）老年原发性肾小球肾炎的流行病学调查
原发性肾小球肾炎是我国慢性肾脏病的主要病因，据2012年一项成年人抽样调查统计，我国慢性肾脏病的总患病率为10.8%（10.2%～11.3%），患者人数约为1.195亿（1.129亿～1.250亿）。我国北部和西南地区的慢性肾脏病患病率较高，分别为16.9%（15.1%～18.7%）和18.3%（16.4%～20.4%）。老年人群明显较其他年龄人群慢性肾脏病比例高。
（三）老年人群特点 1.病因
（1）老年人群肾脏贮备功能下降：随着年龄增长，人体肾脏体积、重量减少（以50岁以后较为明显），同时脂肪和纤维瘢痕替代肾实质，直接影响肾单位功能。在一定诱因下，容易发生肾脏损伤。
（2）合并多种慢性基础疾病：老年人易患全身疾病，如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、骨髓瘤等，加之肾脏较其他年龄人群脆弱，对相关的治疗药物毒性更敏感，易诱发肾脏损伤。
（3）多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。免疫机制被认为是肾小球疾病的始发机制，主要包括肾小球内形成免疫复合物。在此基础上，炎症细胞和炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）引起炎症反应，最后导致肾小球损伤和临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。
2.病理及临床表现
老年人群肾脏形态和功能较其他年龄人群发生变化，主要表现为体积缩小，肾实质，尤其是肾皮质减少。具体来说，肾小球基底膜增厚、系膜基质增多、Bowman囊纤维化，功能性毛细血管数量减少。结局是系膜基质透明变性，毛细血管坍塌、闭合，肾小球硬化，肾小球滤过面积减少，最终导致肾小球滤过率降低。原发性肾小球肾炎病理分型主要有新月体性肾小球肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等。不同国家或地区老年人群主要病理类型不尽相同。我国老年人群主要的病理类型为膜性肾病、IgA肾病和微小病变肾病等。
肾小球疾病通常表现为缓慢进展的肾小球肾炎，临床主要表现为肾病综合征（尿蛋白>3.5g/24h、血清白蛋白<30g/L、水肿、高脂血症）、肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压），也可表现为单一蛋白尿、无症状性镜下血尿和（或）蛋白尿到肉眼血尿及肾功能损害。
（1）膜性肾病：
病理特点是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚。老年患者70%～80%以肾病综合征起病，约20%患者以无症状性蛋白尿起病，多为非选择性蛋白尿。少数老年膜性肾病患者常存在高凝状态，容易并发静脉血栓，如发生肾静脉血栓，常伴腰痛、血尿、肾功能异常，也可发生下肢静脉血栓。据统计，在老年膜性肾病患者中，血压升高、凝血功能异常和肾功能异常者较成年人多见，水肿严重时老年患者发生心血管病变及感染的几率增加。
（2）IgA肾病：
IgA肾病占亚洲原发性肾小球疾病的30%～45%。原发性IgA肾病病理特征以IgA在肾小球系膜区沉积，肾小球系膜细胞增殖及系膜基质增多为基本组织学改变。尽管IgA肾病主要多发于青少年，但老年IgA肾病与青年IgA肾病患者病理表现差异显著，且IgA肾病是老年患者肾功能和生存时间减少的独立危险因素。
IgA肾病主要临床表现多样，从无症状镜下血尿和（或）蛋白尿到肉眼血尿，可表现为肾病综合征或肾炎综合征，可合并水肿、高血压、肾功能减退。也可表现为持续大量蛋白尿。若肾功能快速进行性恶化，并且合并明显血尿和大量蛋白尿，则考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，需尽快行肾活检以明确。
（3）微小病变肾病：
微小病变肾病表现为光镜下肾小球结构基本正常，电镜下以足细胞足突广泛消失为主的肾小球疾病，临床表现为肾病综合征。该病多发于儿童（80%），占老年肾病综合征患者的16.2%，60岁后发病率呈小高峰。
微小病变肾病主要临床表现为肾病综合征，大多数患者肾功能正常，少数老年患者由于有效血容量不足或其他原因可出现急性肾损伤。其他并发症包括感染、电解质紊乱、血栓栓塞、营养不良和内分泌功能紊乱。由于老年人抵抗力下降且应用细胞毒类药物增加感染率，高脂血症及蛋白丢失等原因易发生栓塞或血栓。
二、实验室诊断及鉴别诊断
（一）尿液常规检查
尿常规检查是肾病基本检查，包括一般性状检查、尿液化学检查和尿有形成分检查。
1.一般性状检查 （1）尿量：
指24小时排出体外的尿总量，或每小时排出体外的尿量。
【参考区间】
成人尿量1 000～1 500ml/24h（多尿：>2 500ml/24h；少尿：<400ml/24h或持续<17ml/h；无尿：<100ml/24h）。
【临床意义】
反映肾小球生成原尿的能力及肾小管浓缩稀释功能。
【评价】
饮水过多、咖啡、输液、精神紧张等可引起生理性多尿。病理性多尿常见于尿崩症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、糖尿病、急性肾损伤多尿期等。少尿见于机体缺水或出汗过多的生理状况，或急慢性肾病等病理情况。无尿可见于急性肾小管坏死如重金属肾损害等情况。
（2）尿颜色和透明度：
指尿液外观物理形状。
【参考区间】
新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明。
【临床意义】
反映生理或病理代谢物质变化情况。
【评价】
病理因素、药物或食物等可引起尿液颜色改变。
（3）气味：
正常尿液气味由尿中挥发的酸及酯类产生，具有微弱芳香气味，久置可呈氨臭味。
【参考区间】
微弱芳香味，久置呈氨臭味。
【临床意义】
反映生理或病理代谢物质变化情况。
【评价】
病理因素、药物或食物等可引起尿液颜色改变。
（4）尿比密：
尿液在4℃时与同体积纯水重量之比。
【参考区间】
化学试带法：成人随机尿比密1.003～1.040；晨尿比密1.015～1.025。
【临床意义】
尿比密是临床评估肾脏浓缩稀释功能常用的指标。
【评价】
化学试带法检测尿比密原理为多聚电解质离子解离法，测定简便，不受高浓度葡萄糖、蛋白质的影响，但精密度差，只作为初筛试验。
（5）尿酸碱度：
尿中所有能解离的氢离子浓度，用pH表示。
【参考区间】
pH指示剂：正常饮食条件下晨尿pH为5.5～7.0，随机尿为4.6～8.0。
【临床意义】
是反映肾脏调节机体内环境体液酸碱平衡能力的重要指标。
【评价】
饮食、药物均可影响尿pH。
2.尿液化学检查 （1）尿蛋白定性：
指检测尿液中的蛋白质含量。
【参考区间】
pH指示剂蛋白质误差法：阴性。
【临床意义】
当肾小球滤过功能或肾小管重吸收功能受损时尿蛋白定性试验阳性，是一种简单廉价的辅助诊肾脏疾病的方法，在肾病的预防筛选随访中具有特殊价值。
【评价】
尿液偏碱性时（pH>9），干化学试带法可呈假阳性；尿液偏酸性时（pH<3），结果可呈假阴性。药物可干扰结果，如大量青霉素、庆大霉素、磺胺、含碘造影剂等可使化学试带法呈假阴性。
（2）尿糖：
指尿液中葡萄糖含量，正常人尿液几乎不含或仅含微量葡萄糖，尿糖定性试验为阴性。当肾小管重吸收能力下降或血糖浓度超过肾糖阈（>8.8mmol/L），检测结果为阳性。
【参考区间】
葡萄糖氧化酶法：阴性。
【临床意义】
尿糖阳性是提示糖尿病的重要线索，也可出现于肾性尿糖时。在一些内分泌性疾病如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等引起血糖增高时也可出现糖尿。
【评价】
左旋多巴、维生素C、谷胱甘肽可使尿糖呈假阴性；本方法不能检测因进食或遗传代谢病出现的其他种类尿糖，如乳糖、半乳糖、果糖或无糖等。
（3）尿酮体：
尿酮体是尿液中乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮的总称。三者是脂肪代谢中间产物，糖代谢障碍时脂肪分解增高，导致血酮体升高且超过肾阈值时，尿酮体定性试验为阳性。
【参考区间】
干化学试带法：阴性。
【临床意义】
糖尿病加重时，脂肪代谢活跃产生大量酮体由尿液排出。服用双胍类降糖药的糖尿病患者，可出现酮尿。妊娠剧吐、饥饿、禁食过久、严重腹泻、全身麻醉、剧烈运动等也可出现酮尿。
【评价】
在糖尿病病情严重并发酮症酸中毒时，尿酮体升高多早于血清，在疾病未控制早期，尿酮以β-羟丁酸为主，因干化学法无法检测，故出现假阴性结果，待恢复后期β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，反而可出现与病情不符的假阳性。
（4）尿液胆红素：
血中胆红素以结合胆红素和未结合胆红素形式存在，结合胆红素可通过肾小球滤过进入原尿，当其血浓度超过肾阈值，尿胆红素定性试验可呈阳性。
【参考区间】
干化学试带法：阴性。
【临床意义】
当肝脏疾病、胆道阻塞时，血中结合胆红素浓度增高，出现胆红素尿。
（5）尿胆原和尿胆素：
经肝脏代谢后，结合胆红素进入肠道形成胆素原进入血液并由尿液排出，受空气氧化或光照后转变成黄色尿胆素，未变化的胆素原则为尿胆原。反映胆红素代谢。
【参考区间】
干化学试带法：阴性或弱阳性。
【临床意义】
尿胆原与尿胆红素联合分析有助于黄疸类型的鉴别。
【评价】
尿液必须新鲜避光，否则尿胆原可被氧化成尿胆素而呈假阴性结果。尿中含大量维生素C或使用广谱抗生素（抑制了肠道菌丛，使尿胆原减少）也可出现假阴性结果。
（6）尿血红蛋白：
正常情况下，尿液中无血红蛋白，当血液中游离血红蛋白超过1 000mg/L时，可大量排入尿中，形成茶色或酱油色，隐血试验呈阳性。
【参考区间】
干化学法：阴性。
【临床意义】
提示血尿、血红蛋白尿或两者同时存在。
【评价】
尿中大量维生素C可产生假阴性；尿中含有肌红蛋白、对热不稳定酶、氧化剂或菌尿，可使结果呈假阳性。
（7）尿白细胞：
正常情况下，尿液中无白细胞或仅含少量白细胞，定性试验阴性。当肾脏、泌尿道感染时，尿液中可出现大量白细胞，检查呈阳性。
【参考区间】
白细胞酯酶法：阴性。
【临床意义】
对泌尿系统感染筛查具有重要参考价值。
【评价】
不能检测出尿液中的单核细胞和淋巴细胞；尿液中含有大量维生素C时引起白细胞假阴性；尿蛋白浓度含量高时（>5g/L），引起尿白细胞假阴性。
（8）尿亚硝酸盐：
当尿液中具有硝酸盐还原酶的细菌如大肠埃希菌等增加时，尿液亚硝酸盐试验可呈阳性。
【参考区间】
干化学法：阴性。
【临床意义】
提示泌尿系统感染，见于40%～80%的大肠埃希菌感染。
【评价】
硝酸盐浓度过低可引起假阴性；尿液含大量维生素C可引起亚硝酸盐假阴性；感染细菌无亚硝酸盐还原酶可引起假阴性等。
3.尿沉渣镜检 （1）尿液红细胞镜检：
在肾小球疾病状态下，红细胞进入原尿形成血尿。在显微镜下见≥3个红细胞/高倍镜视野认为是镜下血尿，当1 000ml尿液中含1ml血液时，可出现肉眼血尿。
【参考区间】
<3个RBC/HP。
【临床意义】
提示泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾病、肾盂肾炎、泌尿系统结石、肾脏肿瘤等疾病；也可出现于全身性疾病如白血病、再生障碍性贫血、出血性疾病、系统性红斑狼疮等。
【评价】
由于尿液中红细胞常被破坏，导致红细胞镜检出现假阴性。
（2）尿液白细胞镜检：
对尿液中的白细胞形态和数量检查。在泌尿系统感染时，白细胞进入尿液。在显微镜下见≥5个白细胞/高倍镜视野认为是白细胞尿。
【参考区间】
<5个WBC/HP。
【临床意义】
对泌尿系统感染筛查具有重要参考价值。中性粒细胞增多时主要见于各种类型的细菌感染，如急慢性尿路及生殖系统感染等；淋巴和单核细胞增多见于急性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾移植后排斥反应等、嗜酸性粒细胞增多可见于药物变态反应、急性间质性肾炎等。
（3）上皮细胞镜检：
肾脏各部分上皮细胞可脱落进入尿液，在显微镜下可通过形态或染色予以区分。
【参考区间】
男性：偶见（鳞状上皮细胞为主）；女性：0～5个/HPF（鳞状上皮细胞为主）。
【临床意义】
与上皮细胞来源和数量有关。肾小管上皮细胞提示肾小管病变，见于急性肾小管肾炎、肾病综合征、肾小管间质性炎症等；移行上皮细胞增多见于相应部位炎症或坏死变性，如膀胱炎或肾盂肾炎；鳞状上皮细胞增多见于尿道炎。
（4）管型镜检：
指蛋白质和细胞碎片在肾小管或集合管内凝固聚合成圆柱状结构物。其形成尿中蛋白质和T-H蛋白浓度、尿浓缩和肾小管内环境酸化及有可供交替使用的肾单位有关。细胞管型或颗粒管型较多且与蛋白尿同时出现时，临床意义较大。
【参考区间】
偶见（透明管型）。
【临床意义】
透明管型大量出现时，见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、间质性肾炎、恶性高血压、充血性心功能不全和肾动脉硬化等；颗粒管型常见于各种肾小球疾病；红细胞管型提示肾小球出血，见于急性肾小球肾炎、急性肾小管出血性坏死、慢性肾炎急性发作、狼疮肾病、IgA型肾病、肾梗死、肾移植术后发生排斥反应等；白细胞管型提示肾脏有细菌性炎症；肾小管上皮细胞管型见于妊娠子痫、肾淀粉样变性、肾移植排斥反应、重金属或药物中毒造成的急性肾小管坏死等；脂肪管型多见于肾病综合征等；蜡样管型提示局部肾单位有长期阻塞，见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期、慢性肾衰竭等，往往预后不良；血红蛋白管型见于急性出血性肾炎、血红蛋白尿；混合型管型为多种细胞成分混杂于一起，可见于肾炎的后期及肾小管间质性疾病。
【评价】
透明管型偶见于正常尿液，剧烈运动、重体力劳动、麻醉和高热情况下，也可见透明管型；服用利尿剂、两性霉素B等药物，可使尿液透明管型增多。
（二）肾功能检查
肾功能检查包括肾小球滤过功能和肾小管及集合管转运功能检查。
1.血清肌酐检测
血清肌酐是肌肉中磷酸肌酸代谢产物，以相对恒定的速率释放进入血液循环，并具有稳定的血浆浓度，主要从肾小球滤过，少量由近端肾小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浓度可反映肾小球滤过功能。以血肌酐、性别、年龄等指标综合计算的估算肾小球滤过率（evaluated glomerular filtration ration，eGFR），可与血肌酐水平共同作为肾小球滤过率的最初评估指标。目前改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）推荐成人采用慢性肾脏病-流行病学合作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）开发的CKD-EPI公式估算GFR（表3-1）。该公式是基于肾脏病饮食改良公式（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD），经过大样本量研究后修订的eGFR计算公式，与金标准方法核素标记测定的GFR相比，偏差较小，准确度高。其中，CKD-EPI公式推荐采用有溯源体系的肌酐检测。
表3-1 CKD-EPI计算eGFR公式 *
注：*该计算公式有种族系数，适用人群为白色人种或者非黑色人种的其他人种
【参考区间】
男（20～59岁）：57～97μmol/L；男（60～79岁）：57～111μmol/L；
女（20～59岁）：41～73μmol/L；女（60～79岁）：41～81μmol/L。
（引自WS/T 404.5《临床常用生化检验项目参考区间》）
【临床意义】
血清肌酐目前是临床上评估肾功能的常用指标。血肌酐升高见于各种原发性和继发性原因引起的急、慢性肾功能不全，血肌酐升高的程度与肾病变的程度相关。
【评价】
肌肉容积变化（如肌病、营养不良等导致肌酐生成减少，这时血肌酐会高过GFR；不同年龄、性别的个体肌肉容积变化亦可导致肌酐生成的差异）和经饮食摄入的外源性肌酐会影响血肌酐浓度。抗坏血酸（330mg/L）、脂血（32mmol/L）将对结果产生负干扰。乙酰乙酸、头孢克洛、头孢噻吩、头孢西丁、 L-多巴、甲基多巴、谷胱甘肽、丙酮酸等对检测结果都有不同的干扰。
2.肾清除率试验
肾小球滤过率是单位时间内双肾生成原尿量，但目前不能直接检测，需利用内源性或外源性物质的肾血浆清除率来反映，常用内生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr），即单位时间内肾脏把多少毫升血浆中的内生肌酐完全清除而由尿液排出。因此，肾清除率试验是反映整体肾功能最直接和敏感的指标。其公式为：
肾肌酐清除率=（尿肌酐浓度×24h尿量）/血肌酐浓度
【参考区间】
成人80～120ml/min。
【临床意义】
内生肌酐肾清除率试验用于评估肾小球滤过功能，并可以判断肾损害程度。
【评价】
影响肌酐检测的因素都会影响Ccr结果，因为该试验需要采集24小时尿，是否准确的尿液采集也会影响试验结果。计算结果往往比真实的GFR高10%～20%或更多，取决于尿肌酐中有多大的比例来自于肾小管分泌，如果实验室采用标准化的方法，则GFR正常患者CCr的测定值比GFR值高出10%～20%，并且该百分比会随着GFR的下降而逐渐升高。
3.血清尿素检测
血清尿素是人体蛋白质代谢的终产物，主要经肾小球滤过从肾脏排出，有近50%被近曲小管重吸收，在饮食及代谢稳定时，血清尿素可以反映肾小球滤过功能。
【参考区间】
男（20～59岁）：3.1～8.0mmol/L；男（60～79岁）：3.6～9.5mmol/L；
女（20～59岁）：2.6～7.5mmol/L；女（60～79岁）：3.1～8.8mmol/L。
（引自WS/T 404.5《临床常用生化检验项目参考区间》）
【临床意义】
可以评价肾小球滤过率，但其敏感性和特异性欠佳。
【评价】
当GFR下降到正常1/2以上时血中尿素浓度才会升高，且受很多肾外因素影响，如高蛋白饮食、消化道出血、感染、有效血容量不足及充血性心力衰竭等。低蛋白饮食、大量饮水、慢性肝脏疾病可导致血中尿素浓度下降。
4.尿白蛋白肌酐比
肾损伤后尿中最早出现的蛋白质是白蛋白，正常情况下肾小球滤过的白蛋白几乎完全被近端肾小管重吸收。当肾小球滤过膜受损时其表面的电荷屏障受损，致使白蛋白的滤过量大于近端小管的重吸收量，从而致使尿白蛋白增加，所以检测尿白蛋白对肾损害早期诊断具有重要意义。由于尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿白蛋白肌酐比（albumin to creatinine ratio，ACR）则保持相对的恒定，观察ACR能更最准确地诊断出早期肾损害。
【参考区间】
0～30mg/g。
【临床意义】
ACR是诊断早期肾功能损伤的重要参考指标。
【评价】
由于尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动，但ACR在个体中则保持相对的恒定。反应溶液中的灰尘颗粒或其他颗粒物质，会造成非特异性的散射信号，从而影响样本分析结果的准确。
5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）检测
Cystatin C存在于体内所有有核细胞，生成率稳定，不受人体肌肉量、代谢、年龄和性别等因素影响。Cystatin C经肾小球滤过后由肾近曲小管完全重吸收分解，其血浓度反映了肾小球滤过功能。
【参考区间】
胶乳增强免疫比浊法：0.59～1.03mg/L。
【临床意义】
评估肾小球滤过率较理想的内源性标记物，特别是在肾功能受损早期，比血清肌酐更能敏感地反映GFR下降。
【评价】
肾脏是清除Cystatin C的唯一器官，浓度主要由肾小球的过滤决定，且不受其他因素干扰，是反映肾小球过滤功能受损的理想、可靠指标，在糖尿病、高血压、肾移植患者中早期肾脏损害有较好的诊断价值。
（三）尿蛋白检测
包括尿蛋白定性或定量试验，电泳方法分析尿蛋白来源，以及利用免疫法检测尿液特种蛋白。
1.尿总蛋白定量
蛋白尿指尿总蛋白定量试验>100mg/L或>150mg/24h。利用邻苯三酚红钼络合显色法检测尿总蛋白含量，可对24小时尿总蛋白定量，评价肾小球损伤或其他类型肾脏疾病。轻微蛋白尿（<0.5g/24h）：慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾小管病变等；中度蛋白尿（0.5～4.0g/24h）：急、慢性肾小球肾炎；重度蛋白尿（>4.0g/24h）：肾病综合征、狼疮性肾炎、淀粉样变性、肾静脉淤血等；无症状直立性蛋白尿约1.0g/24h。
【参考区间】
邻苯三酚红钼络合显色法：<0.15g/24h。
【临床意义】
尿总蛋白检测是简单廉价的肾脏疾病筛查方法，可评估肾小球损伤或其他类型肾脏疾病，对肾脏疾病的诊断、评估和预后监测有重要意义。
【评价】
由于24小时尿液采集烦琐，准确性差，目前美国肾脏病基金会（KDIGO）指南推荐尿白蛋白肌酐比值替代24小时尿蛋白定量。
2.尿蛋白电泳
利用电泳方法对尿蛋白成分进行分析，确定尿蛋白来源，可以辅助疾病诊断和预后判断。尿蛋白电泳利用蛋白分子量大小对蛋白组分进行区分，明确小分子、中高分子及混合性蛋白尿，分别反映溢出性蛋白尿或肾小管间质病变（肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管酸中毒等）、肾小球病变（肾小球肾炎、肾病综合征等）及肾脏多部位累及病变。利用尿蛋白免疫固定电泳分析，可对多发性骨髓瘤进行免疫学分型。
【参考区间】
正常尿液无蛋白区带。
【临床意义】
利用尿蛋白电泳确定尿蛋白来源，可对多发性骨髓瘤进行免疫学分型，辅助疾病诊断和预后判断。
【评价】
尿蛋白浓度低可导致尿蛋白电泳假阴性结果。
3.尿液其他蛋白检查
利用免疫浊度法对反映不同肾脏部位受损的标志物进行检测，判断尿蛋白来源及辅助诊断肾脏疾病。
【参考区间】
尿微量白蛋白：<30mg/24h（24h尿）；<30mg/g肌酐（随机尿）。
尿转铁蛋白：<2.12mg/L。
尿α 1微球蛋白：<12mg/L（晨尿）。
尿β 2微球蛋白：<0.2mg/L。
尿免疫球蛋白IgG：<9.6mg/L（晨尿）。
尿游离轻链：κ、λ小于检测下限；κ/λ比值为0.75～4.5。
【临床意义】
尿液中除白蛋白外，其他蛋白浓度增高也可以区分尿蛋白来源，反映肾脏不同部位损伤。其中，尿微量白蛋白和尿转铁蛋白是肾小球早期损伤标志物，尿微量白蛋白主要应用于糖尿病、高血压、妊娠子痫前期等疾病引起的早期肾损伤。尿α 1微球蛋白和尿β 2微球蛋白均可反映肾小管损伤，尿α 1微球蛋白是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标，而当肾小球和肾小管功能障碍时可导致血清和尿β 2微球蛋白浓度的改变，在分析尿β 2微球蛋白的临床意义时应结合血清浓度进行综合评估。尿IgG是反映肾小球损伤的指标之一，尿中IgG升高提示患者肾小球滤膜损伤严重，为非选择性蛋白尿。尿游离轻链增高见于多克隆免疫球蛋白血症如肾脏疾病或感染等，也可见于单克隆免疫球蛋白血症如多发性骨髓瘤、轻链病等疾病。
【评价】
尿液检测前必须离心，浑浊标本可干扰检测结果。
（四）鉴别诊断
老年肾病综合征患者需肾活检以明确诊断。对于原发性肾小球肾炎患者，首先应与肝源性或心源性水肿（也可伴蛋白尿、低蛋白血症）相鉴别。也应除外继发性原因，对于中老年患者，应着重利用实验室检查排除代谢性疾病如糖尿病、异常蛋白血症如肾淀粉样变、多发性骨髓瘤等引起的肾病综合征，也应除外结缔组织病如系统性红斑狼疮性肾炎、感染性疾病如乙肝病毒相关性肾炎及药物相关性肾病综合征。
1.与糖尿病鉴别
空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验异常提示糖尿病肾病可能，需结合临床病史进行诊断。
2.与异常蛋白血症鉴别
血、尿蛋白免疫固定电泳发现单克隆条带提示异常蛋白血症（如肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤等）。
3.与结缔组织疾病鉴别
自身抗体检查阳性可提示自身免疫性疾病可能，如抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性提示狼疮性肾炎可能。
4.与感染性疾病导致肾损害鉴别
我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染者数量最多的国家之一，乙肝病毒相关肾炎发病率高，老年膜性肾病患者中有33%可检出HBV抗原。HBV表面抗原阳性、HBV核心抗体阳性等血清学感染证据或检测出HBV DNA复制，可提示HBV相关肾炎。
三、检验路径
明确临床诊断的检验路径（图3-1）
图3-1 常见原发性肾小球肾炎诊断路径
（关 杰 李海霞）