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六、耐药结核病化学治疗方案的制订原则
基本原则：耐多药和广泛耐药结核病化学治疗方案的设计应遵循在准确的病原学诊断依据下，由专家组集体讨论确定，而非医生的个人行为的原则。以下要素可供耐药结核病化学治疗方案设计时参考：
1.药物选择依据 （1）有效性判定：
为确保治疗药物有效性，被选药物必须是患者既往治疗失败的方案中未被使用过的。
（2）DST结果提示被选药物为敏感药物：
但需注意的是异烟肼、利福平、氟喹诺酮类和二线注射剂DST结果可靠性高，其他药物的DST结果的可靠性较低。因此，建议有条件的地区采用全自动液体（BACTEC MGIT）分枝杆菌分离培养及药敏检测系统，同时，对样本进行线性探针（SL-LPA）等快速分子药敏检测试验，以提高准确性。
（3）被选药物与已知耐药药物间没有较高的交叉耐药性：
有DST/BACTEC MGIT/SL-LPA结果者符合上述所有条件或“2+3”为有效，暂无DST/BACTEC MGIT/SL-LPA结果者符合上述条件中的“1+3”为有效。有效的抗结核药物是组成方案的核心药物。不符合上述条件，经过专家组讨论后仍可入选的药物为可能有效，但不能作为方案中的核心药物对待。
2.药物组合
至少在WHO耐药结核病治疗药物分组中选择4种有效的抗结核药物组成化疗方案。
3.药物剂量
年龄和体质量是药物剂量确定的基本要素，为避免新的耐药产生，应尽可能足量使用。明确会产生胃肠道反应或不良反应较大的药物，可采用开始从低剂量递增的方法在1～2周内达到足量，如丙硫异烟胺、对氨基水杨酸和环丝氨酸等。
4.用药方法
原则上采用全程每日用药法和顿服法。乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物应每日一次顿服，吡嗪酰胺如不能耐受可以考虑分次服用。顿服法也适用于第4组口服二线抗结核药物，但为减少不良反应，提高患者的可接受性，乙硫异烟胺和/或丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸习惯上还是分次服用。注射类抗结核药物应每日一次给药，即不要将一日剂量分开使用。注射类抗结核药物的间歇疗法（每周3次），可以在强化期延长或药物毒性对患者危害风险增大的情况下考虑，该方法宜在痰菌培养转阴后实施。
5.化疗分期化疗
治疗由2个阶段组成，第1阶段为强化期，第2阶段为继续期。强化期的持续时间取决于痰菌是否阴转，如果细菌培养阴性，意味着治疗成功的概率增加。因此，强化期结束时痰细菌学培养仍未阴转的患者可酌情延长其强化期治疗。
6.疗程设定
根据耐药和疗效情况而定，总疗程一般为9～30个月。详见“耐药结核病的化学治疗方案”和“耐药结核病化学治疗的转归”。
7.治疗管理
以全程督导为原则，强化患者社区“多元化”DOT治疗管理，确保服药依从性，提高治愈率。
8.方案书写
方案中强化期和继续期采用“/”隔开。药物书写以药物名缩写表示，备选药物放在括号内。方案中药物书写顺序一般按药效降序排列，注射类抗结核药物排在口服药前。药与药之间采用“-”符号隔开，如H-R-Z-E。药名缩写前数字代表用药的月数，药名缩写下方数字代表每周用药次数，药名缩写下方无数字表示每日用药。
所以，耐药结核病化学治疗方案的设计和确定要注意了解与药物有效性密切相关的代表性信息数据，包括新发、复发、失访后再治疗，以及一线抗结核药物治疗失败的初始或复治、二线抗结核药物治疗失败等。同时，在确保DST质量的前提下，要关注临床上是否存在异质性耐药和NTM/MTB混合感染等这些潜在的特殊情况，并逐一加以甄别。因为，这些信息数据和潜在的问题对于耐药结核病的正确诊断、化学治疗方案的设计和确定是非常关键和十分重要的。总之，“全口服、毒性小、更有效、少住院”，将是全新耐药结核病化学治疗方案设计的基本考量和原则。