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第二节 病原体污染的途径
当病原体从一个地方转移到另一个地方时，疾病的传播即有可能发生。治疗病人过程中任何被污染手套触碰过的或被飞沫污染的物品，都被视为污染物，任何污染物都有致病能力。传播疾病的污染物主要有3种形态：①液态：血液、唾液或污染的水和溶液；②气态：飞沫或喷雾；③固态：污染的器械、设备、材料及医院垃圾。
牙科治疗过程中传染病的传播途径复杂多样，某些疾病并不是通过简单的、单一的途径传播，而是以一种以上的途径综合传播。但是疾病的传播是可以预防的。了解个体间传播是如何发生的，对预防疾病的传播具有重要意义。口腔诊所中潜在的传播途径如表2-1所示。
表2-1 口腔诊所疾病传播的潜在路线
口腔治疗过程中疾病的主要传播方式有：空气传播、接触传播、手机污染、供水系统污染。
1. 空气传播
高速涡轮牙钻的使用，可使致病性细菌性气雾随同牙质碎屑、腐败坏死组织和脓血分泌物等从病人口腔扩散到周围空气中（表2-2）。超声波洁牙，也可使病人口腔内的细菌和污物尘埃扩散到空气之中，直接污染口腔医师和牙科助手。污染空气的尘埃、飞沫的降落，可导致诊疗桌椅和诊疗器械、器具的污染（图2-1）。
表2-2 经由空气传播的微生物及疾病
超声波洁牙器的换能器直接附着在金属的洁牙头上，换能器能产生24 500～42 000Hz的振动，其作为机械能被传递到洁牙头，产生不同频率或不同方式的振动，使牙垢、牙结石脱离牙齿，当洁牙头遇到液体时，也不可避免地由于振动作用而产生飞沫和气雾的颗粒。
图2-1 牙科治疗过程中可能污染的表面
在牙科治疗操作中，使用涡轮机磨牙、超声波洁牙、冲水、吹干等喷水、喷气过程中都会产生气雾。唾液和菌斑中的微生物结合气、水的喷雾产生气雾和飞沫悬浮在周围的空气中。这种气雾可以从手术区扩散到几米以外。Mille发现从病人口内产生的气雾可以使每立方英尺的空气中含有100 000个细菌。
口腔医疗操作过程中产生的微生物气雾所导致的潜在交叉感染的危险性在文献中早有报道。Registrar General曾报道（1931年）由于气雾感染导致结核发生在口腔医师比其他职业的人更容易。此后20年，Shaw报道口腔医学生感染结核的人要比其他医学生多。目前，结核又在普通人群中有所复活，乙肝病毒的感染增加，引起了人们对口腔卫生职业环境的关注。有报道发现牙科气雾与呼吸道感染、眼科感染、皮肤感染、结核、乙肝感染有关。浙江大学医学院附属口腔医院陈晖等（2000年）报道空气细菌检测结果表明，治疗前诊室内的浮游细菌分布为710CFU/m 3，治病2小时后诊室空气内的浮游细菌量为19 000CFU/m 3。在无干预措施时，口腔诊室在治疗过程中产生含细菌的污染气雾所导致的诊室空气中细菌的含量大大超过中国卫生部规定的<2500CFU/m 3，增加了病人、医师被感染的潜在危险性。
关于牙科气雾传播的原理，Larato（1966年）认为当口腔中唾沫通过超声或气涡轮机喷雾而进入空气时，它们以两种方式反应，其中重的飞沫沉到地面成为地面上灰尘的一部分，而重量轻的部分悬浮在空气中，这留下的残余部分称飞沫核。飞沫核对健康危险最大，其体积小，直径大多1～2μm，质轻，可浮游在空气中许多分钟甚至几小时之久，在静止的空气中以每分钟1.2cm的缓慢速度下降。因为颗粒小，可以通过暴露于此气雾人群的上呼吸道的防护屏障而直达肺泡组织。而大的气雾颗粒即唾沫，也是危害健康的因素，大、小的气雾颗粒都可以带有血液成分并可附有病毒，如HIV和乙肝病毒。
2. 接触传播
口腔医师和牙科护士在牙科治疗过程中，与病人接触时间长，距离近，污染媒介多。除牙科诊疗器械外，口腔医师的手指是一个重要的污染媒介和途径，如果术后或术前没有仔细清洗和消毒，不戴手套，则可使牙科诊疗器械和病人受到细菌污染。
下面列出几种对口腔诊所意义重大的可能发生的交叉感染：①病人传染医师；②医师传染病人；③病人和医师传播到器械和物品上，或牙椅里面的热水系统里；④器械或牙椅感染病人或医师。
由接触传播的微生物与多种疾病相关（表2-3）。
表2-3 由接触传播的微生物与疾病
牙科锐器刺伤是口腔医护人员感染的重要原因。Cleveland （1997）调查表明，从1986—1995年由于自我保护措施的加强，口腔医护人员锐器刺伤次数已稳定下降至平均每人每年3次。建议进一步改善口腔医疗器械的安全性能，加强操作培训，以进一步减少职业暴露。
3. 手机污染
特别是牙科手机的内部管道，有效的消毒方法较少。据调查，消毒率仅60%～80%。南非Stellenbosch大学牙医学院Hauman（1993年）研究表明，消毒剂可减少牙科手机外表面的细菌，但其内表面经水冲洗后仍有细菌生长，只有内、外表面同时消毒，才能将交叉感染降至最小。加拿大Epstein（1995年）用单纯疱疹病毒人工污染手机，进行实验室模型研究，提示手机必须进行内部冲洗，才能最终去除致病病毒。
4. 供水系统污染
这是口腔治疗时导致非结核分枝杆菌（NTM）吸入或植入而引起致敏或感染的重要因素。Schulze（1995年）采集了21个口腔诊所的43个口腔喷水样品与16个biofilm（生物膜）样品，结果水样平均NTM污染量为365CFU/ml，超过饮用水标准400倍；生物膜样品平均NTM污染量为1165CFU/cm 2。