两种病历

西方医学通过五花八门的方式“侵入人体”。疫苗注射进人体，药片吞入体内，解剖刀划开人体深处，X光穿透各种组织，呈现出各种器官与骨头的阴影图像，疾病与健康知识通过医生、护士、网络、各类图册和教育项目灌输到我们头脑之中。但是，诸如人生境遇、出生差距、生活压力以及人文、社会关怀之类难以言喻的情形，又是如何进入人体并影响人类健康的呢？纵然将疫苗和药片握于手中，那又该如何应对困苦、不幸与人际关系呢？像水汽般虚无缥缈的困境与人际关系，为何会切实影响我们的肉体，损坏或维系人体结构和功能呢？仅靠新生儿特别护理并不足以确保那对纳瓦霍双胞胎健康成长，但是我们如何科学地解释，纳瓦霍家庭与社会这些难以名状的经历带来的实际生理效果呢？

伟大的南非流行病学家约翰·卡塞尔是社会流行病学领域之父（共两位，另一位是伦纳德·赛姆博士，加州大学伯克利分校荣誉退休教授，稍后会详细提到）。他在我职业发展中扮演着至关重要的角色，也是因为他，我和吉尔才决定搬去克朗波因特，也就是纳瓦霍部落的中心地带。约翰先生曾在纳塔尔省^[3]一万多人口的祖鲁部落行医多年，当时他脑海中的许多问题后来也萦绕在我心头，他得出的一些答案，也正是我要去学习的。为什么社会状况对疾病与寿命有如此强的预测性？是什么让一个村庄的村民比另一个村庄的村民健康许多？社会、经济和人类的心理状况是如何影响生理状况，改变心脏病、精神分裂症和结核病等患病概率的？虽然卡塞尔并不知道这些因素如何转化成生理因素，但是他确信它们的确发生了转化。

约翰先生毕业于威特沃特斯兰德大学医学院，毕业后加入一个多学科医疗小组，来到南非祖鲁部落保护区的斐里拉社区卫生服务中心工作。该中心由西德尼·卡尔克博士创立于1942年，是个极具预见性且成效斐然的组织。在这里，白人与黑人医务工作者共同生活、并肩作战，医生们不仅仅提供医疗护理，还提供卫生设施、食物与住所。此外，一项名为“以社区为本的基础医疗”国际运动也是在此地诞生的。约翰在祖鲁地区生活、工作得越久，就越发了解当地人对健康与疾病起源的看法，而这些观点与他一直接受的西方医学原则大相径庭。他工作时经常会碰到的祖鲁萨满巫医们主张的社会环境对疾病的影响要比他以为的大得多。他们常会把家庭结构变化、部落支持、当地草药或是未兑现的惩罚，作为某些特定症状和疾病的治疗手段。

约翰对此类疾病诱因与治疗的不同观点的了解不断加深，他越来越深刻地意识到，自己在学校里学到的发病机理（即疾病如何发展）太过局限，无法解释全部病因，在可以观察到的人类疾病模式下，必然潜藏着更为广义的文化与社会因素。后来，20世纪50年代初，南非国民党控制了议会，并颁布了种族隔离法，政府以“非法活动”的名义关停了斐里拉社区卫生服务中心，约翰在那儿的生活无以为继。约翰一家搬去了美国。他开始学习流行病学，最终进入北卡罗来纳大学新成立的公共卫生学院，成了流行病系主任。我完成儿科住院医生实习之后也进入了那里；也正是在那儿，我三生有幸，遇到了约翰先生，这让我的生活发生了巨大的变化。

儿科住院医生这段实习经历教会我许多。在电子医疗档案普及前的那些年里，儿童病历可以分为两种：很薄的和很厚的。通常来说，大部分青少年，在二十岁前的病历都会记录在一份手写文件中，看起来就像一本正常大小的新杂志。然而，你要是看到一本几英尺厚，翻得折了角的（有时候还不止一本），上方用金属夹按时间顺序整理好的，翻阅起来嘎吱作响的病历本，你就知道你面对的是什么病人了。那些不幸的孩子约占儿童人口的15%—20%，他们经常感染或受伤，或是患有长期慢性病，从小饱受疾病困扰。而且他们中的许多人都会遭遇贫困、暴力、父母虐待、食物不足、家庭争吵、邻里问题等。

我年轻时做过儿科医生兼研究员，发现儿童健康学中最突出、最具挑战性的问题在于，儿童们面对的困难与社会压力是如何转化成生理问题，并最终引发生理与心理疾病的。约翰·卡塞尔在种族隔离的南非原住民区思考过这些问题。后来我听说了他在非洲大草原的那些故事，这些问题便也开始在我脑海中萦绕，它们似乎值得我们花上一辈子去了解。直到那时我才意识到，相比这些病人或其家人所遭遇的逆境、贫穷和绝望，我们家所承受的苦难显得微不足道，尽管这些经历在本质上有着密切的关联。

所有儿科医生（就此而言，家庭医生也包括在内）都会碰到无数发热、咳嗽、气喘的孩子，他们鼻涕不止、两眼汪汪，冬季尤为如此。每年，因患鼻窦炎、扁桃体炎或者其他病症而感到苦不堪言的孩子，多得能上演一出摩门教大合唱^[4]。因此，作为一名新儿科医生兼科学家，我开展的第一项实际研究，便顺理成章地聚焦在呼吸系统疾病上，主要针对感冒、流感、支气管炎、鼻窦炎、咽喉痛等会导致儿童流脓鼻涕的病症。这些疾病对孩子来说是家常便饭，就像成年人必须纳税那样稀松平常。此外，北卡罗来纳大学教堂山分校的弗兰克·波特·格雷厄姆儿童发展研究所正针对儿童进行一项世界性的呼吸系统疾病研究，当时儿科研究认为，这些呼吸道疾病纯粹是由病毒和细菌，以及少数真菌引起的（甚至从某种程度看，儿科界至今都是这么认为的）。

换句话说，呼吸系统疾病的诱因就是微生物，仅此而已。然而鲜少有人注意到，除了部分因患有白血病、先天性免疫缺陷，或是因服用强效免疫抑制药物而导致免疫系统无法正常运作的孩子，大部分原本健康的孩子对疾病的敏感度与脆弱性各不相同。几乎没有人研究，为什么有些孩子经常感冒咳嗽，而有些孩子却几乎从不。大多数人免疫功能正常，不会反复感染传染病，但是医学界很少关注此类群体对传染性病原体的宿主抵抗性（或防御性）。大家一致认为，面对呼吸系统传染病，健康孩子之间的抵抗力水平（或者至少是快速康复的能力）不存在差异，可能存在的变量只是因为接触到的病毒差异，或者仅仅是运气不好而已。

然而，个体免疫力的差别显然是存在的，哪怕来自同一个家庭的孩子之间也互不相同。不管是以前还是现在，父母们总是和医生说，家里某个孩子总是比其他兄弟姐妹要体弱多病。幼儿园同一个班级里，总有某些孩子比其他人更容易患流行病。不管是在学校、赛队，还是在教堂、社团，总是有些孩子更容易因病缺席。正如我们已知的那样，在某个群体中，一半以上传染病会发生在小部分儿童身上。

在我的研究之前，也有零星几位科学家和观察者曾注意到儿童的敏感性差异。声名远扬的美国微生物学家、公共知识分子勒内·杜博斯曾提出过由宿主（即患病者）、病原体（即致病原，通常是细菌或病毒），以及环境构成的三元生态链。在该系统中，健康与否取决于宿主的抵抗力、病原体活性以及环境（如饮食、空气污染）这三个要素之间的平衡。约翰·卡塞尔本人也曾发表过一篇著名论文，并在文中提到，他发现“患有结核病或精神分裂症、酗酒、遭遇多次事故的人，以及自杀者都处于高度相似的社会环境中”。他认为，这些人都处于社会边缘位置。因此，一些富有远见的人开始了解到，若一个人接触病毒并触发免疫防御，除了病毒本身会导致某些后果外，其体格和先天素质也会起重要的附加作用。该人患病与否，取决于病原体的活性强弱，以及宿主是否发挥了自我保护性的关键平衡作用。

小部分科学家更加激进，他们开始怀疑宿主对传染源的抵抗力可能并不仅仅受饮食、辐射、药物、毒素等物质环境的影响，可能也会受到社会情绪环境的影响。也就是说，社会关系和随之而来的情绪也会影响生理健康。

这实在是一个“荒诞离谱”的想法！“压力”“社会隔离”“孤独”，这些看不见摸不着，无法被明确定义的概念，怎么可能会侵入人体，通过免疫系统改变人体对传染源的抵抗力呢？这个不可思议的观点几乎和针灸、代祷（替别人祷告）还有催眠术一样不切实际。然而，与此同时，以上每一项因素的合理性，都在某种程度上得到了验证。也有一些值得尊敬的研究者将压力、免疫力和疾病作为合理研究主题，并在动物和人类身上进行试验。继沃尔特·坎农针对压力如何扰乱生理性内稳态^[5]（平衡或健康）的研究后，劳伦斯·欣克尔、汉斯·塞利、哈罗德·沃尔夫等研究者纷纷开始系统性地观察“压力性事件”与急性病、慢性病，以及生理疾病与心理问题之间的联系。也有不少科学家，像罗伯特·阿德等人那样，开始利用实验研究观察，并记录心理压力是如何损害人体与动物的免疫系统，并使宿主对病毒性与细菌性病原体的抵抗力下降的。由此，越来越多的科学证据表明（实验对象大多是成年人），压力和困境会以某种方式对人体造成影响，使个体更易患上急性病与慢性病。

人体致病因素的新想法有些耸人听闻。在此背景下，我和同事们向在学校儿童发展研究所从事呼吸系统研究的传统传染病专家提出了一项课题：以家庭压力源为风险因素，检测它对学龄前儿童患呼吸系统疾病有何影响。1975年，多亏当时的儿科专科医生，该项目得以通过申请。于是我们开始了研究，彼时我们热情洋溢，但对研究结果一无所知。

我们密切观测58名教堂山学龄前儿童，他们基本都是非裔美国人，家庭生活非常拮据。我们采访了这些孩子的父母，评估最近发生的压力性“生活变化”，例如离婚、祖父母过世、经济问题等，并频繁检测每个儿童的呼吸道感染临床数据和实验室数据。客厅闷热潮湿，我和这些家庭一一谈话，不断尝试用手里的小风扇和南部甜茶，这些场景至今历历在目。一旦有儿童发生感染，我们便收集并培养该儿童鼻腔内的细菌与病毒，并记录临床症状与生理指标，仔细观测其病症严重程度。我们进行了为期一年的研究，发现家庭上报的压力源能有效预测儿童呼吸系统疾病的平均严重程度与持续时间。该研究结果于1977年发表在《儿科学》杂志^[6]上。我们还提出了一系列应对措施，理论上可以抵消“压力性变故”所造成的影响的“家庭惯例”，个体家庭若是能够坚持牢固可靠的应对策略，便能大概率弱化家庭压力源、病症严重程度和持续时长之间的关系。也就是说，若是家庭日常生活中存在可预测的恒定事件，压力性变化对疾病特征的影响会显著降低。

这是我第一次接触经验科学，也是第一次验证引人注目的新假说，因此对这段经历记忆犹新。虽然我一直打算要去落后的乡村地区从事相对传统的儿科行业（当时我和我新婚妻子都衷心希望如此），但是突然间，我清清楚楚地发现我被一阵浪潮席卷而去，它势不可当，带我前往理论医学与知识创造的方向，而不是简单的知识应用。它让我投身于这门新兴科学，让我全心全意研究社会与情感经历如何影响儿童生理状况。自那以后，每每回想起那一刻，我都感觉我的事业似乎脱离了我的控制，自己凝聚起动力。我时常和我的学生与实习生回忆起我的人生格言，“你的人生并不受自己掌控”。