三、蚕蚀性角膜溃疡的审因论治

蚕蚀性角膜溃疡是一种较少见而难治的眼病。张健教授自1980年以来，共治疗25例，除2例改西医手术外，其余23例皆获痊愈。现谈谈对本病的认识与治疗。

（一）病因病机

本病1887年由莫伦（Mooren）首次报道。我国宋元时代的《秘传眼科龙木论》中有类似本病的“花翳白陷”的记载，《审视瑶函·花翳白陷》中更有生动的描述：“凝脂四边起，膏伤目坏矣，风轮变白膏，低陷如半粃，总是见瞳神，也知难料理。”说明本病的病位在黑睛，从周边部慢慢向中心扩展，虽初起瞳神无损，视力完好，但亦应知此病为难治之症，须速救。其病因多为外感风热毒邪，肺肝火炽于内，内外相搏，攻冲风轮所致；或为阴血不足，复感风邪而成。

（二）辨证论治

1.内治

（1）若为肺肝风热者，症见黑睛四周聚起白翳，状如花瓣，或如鱼鳞，羞明流泪，红赤疼痛；舌质红，苔薄黄，脉数。治法：疏肝清热。方剂：加味修肝散。药物：羌活10g，防风10g，菊花10g，刺蒺藜10g，桑螵蛸10g，栀子10g，黄芩 10g，连翘 10g，当归 10g，荆芥 10g，赤芍 10g，大黄 10g^［后下］，麻黄5g，薄荷 5g^［后下］，木贼 5g，川芎 5g，甘草 5g。水煎，每日 1 剂，分 2 次温服。

（2）若为肝胆实热者，症见翳从四周蔓生，中间低陷，形如浅槽状，或如蚕食状扩展，蔓延至瞳神，瞳神紧小，白睛混赤，胞睑红肿，头目剧痛，烦躁口渴，口苦；舌质红，苔黄，脉弦。治法：清肝泻热。方剂：洗肝散。药物：当归尾 10g，防风 10g，生地黄 10g，苏木 10g，菊花 10g，刺蒺藜 10g，羌活 10g，赤芍 10g，川芎 6g，薄荷 5g^［后下］，红花 5g，蝉蜕 5g，木贼 5g，甘草 5g。水煎，每日1剂，分2次温服。

（3）若为阴血不足者，症见黑睛翳陷进展缓慢，白睛红赤不显，眼痛、流泪等现象时轻时重，头晕目眩，面色少华；舌质淡，苔薄白，脉弱。治法：养血祛风，退翳明目。方剂：养血祛风退翳汤（经验方）。药物：玄参15g，熟地黄 15g，生地黄 15g，白芍 15g，当归 10g，麦冬 10g，木贼 10g，羌活 10g，防风10g，菊花10g，刺蒺藜10g，蝉蜕5g，川芎5g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。

2.外治

（1）琥珀散：乌贼骨 3g，硇砂 15g，琥珀 15g，马牙硝 15g，珊瑚 15g，朱砂15g，珍珠30g。共研极细末，令匀，每日3～5次，点于目翳处，令目久闭。

（2）滴用散瞳剂（如1%硫酸阿托品滴眼液），以防瞳神干缺。

（三）病案举例

病案1：

陈某，女，48岁，湖南省常德人，于1982年4月12日初诊。右眼红赤流泪，疼痛生翳月余。曾在外院诊为“蚕蚀性角膜溃疡”，经维生素、抗生素、激素及环磷酰胺等治疗无效。查视力右眼0.8，左眼1.5。右眼黑睛10点到1点方位边缘混浊，有2片白翳陷凹，形如花瓣；2%荧光素钠溶液染色呈阳性。舌质红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：蚕蚀性角膜溃疡（右眼）。中医诊断：花翳白陷（右眼）。辨证：肺肝风热证。方用加味修肝散，先后去大黄、麻黄、川芎，加蝉蜕 5g，车前子 10g^［包煎］，生地黄 15g，石决明15g^［先煎］，决明子10g。并配合外用琥珀散点眼。共服中药32剂，右眼红赤消退，黑睛上方遗留少许薄翳，视力提高到1.0后停药。

病案2：

孙某，男，21岁，湖北省蒲圻县人，于1981年5月16日入院。左眼剧痛生翳半年，伴口苦，大便秘结。查视力右眼1.5，左眼0.4。左眼白睛混赤，黑睛下方混浊凹陷，2%荧光素钠溶液染色可见黑睛从4点到9点方位有3mm宽呈月牙形着色区，有潜掘状边缘，病变区可见细小赤脉伸入。舌质红，苔黄，脉弦。西医诊断：蚕蚀性角膜溃疡（左眼）。中医诊断：花翳白陷（左眼）。辨证：肝胆实火证。方剂：洗肝散加大黄15g^［后下］，芒硝15g^［后下］。外用琥珀散点眼。服药7剂，便通症减，续用洗肝散，先后减薄荷、苏木、红花，加蛇蜕 3g^［包煎］，决明子 15g，石决明 15g^［先煎］，熟地黄 15g，车前子10g^［包煎］。续服54剂，左眼黑睛下方仅留少许薄翳，视力恢复到1.2出院。

病案3：

熊某，女，55岁，湖南省长沙市人，于1982年11月16日初诊。左眼患“蚕蚀性角膜溃疡”，曾三次在某院住院，行角膜板层移植和巩角膜移植术。近2个月来，左眼疼痛时轻时重，伴头晕目眩。查左眼视力0.2，黑睛颞侧半部及白睛大片瘢痕翳障，并有赤脉伸入，2%荧光素钠溶液染色有两处小花瓣状着色区；舌质淡，脉细弱。西医诊断：蚕蚀性角膜溃疡（左眼）。中医诊断：花翳白陷（左眼）。辨证：热邪伤阴、风邪未尽证。方用养血祛风退翳汤，先后加石决明 15g^［先煎］，决明子 10g，蛇蜕 3g^［包煎］，车前子10g^［包煎］，密蒙花10g。外用琥珀散及1%硫酸阿托品滴眼液滴眼。共服药42剂，左眼疼痛消失，视力0.4，仅黑睛遗留瘢痕障迹，余症全消。

（四）体会

本病位于黑睛，黑睛为肝之精气升腾而成。黑睛在五轮学说中为风轮，位于眼球前方，后接白珠，内包神水，以涵养瞳神。黑睛晶莹清澈，菲薄娇嫩，易招风邪热毒之侵袭，若肺肝火炽于内，则内外相搏，攻冲风轮而发为本病。总的治疗法则是祛除邪气，消退翳障，控制发展，防止传变他症，使其早期愈合，缩小和减少瘢痕障迹。症初起，多系肺肝风热，治宜疏风清热；若病邪入里，多为肝胆实热，治宜清肝泻热；病久者，多为正虚邪留，宜扶正祛邪。在审因论治内服中药的同时，局部用药不可忽视。临床中曾对内服中药数十剂不效的患者，后来配合外点琥珀散而获奇功。对于病情较重波及瞳神者，应及时配合局部散瞳，以防瞳神干缺。