四、原发性青光眼的辨证论治
原发性青光眼是一种严重眼病，主要表现为病理性高眼压、视盘萎缩及凹陷和视野缺损，如迁延失治或治疗不当，每可导致失明。张健教授自1978年6月以来，根据乃父张怀安“从肝论治八法”的经验，治疗本病多例，疗效较好。现介绍如下：
（一）辨证论治
1.肝经风热证
症见头痛，眼珠胀痛，气轮红赤，抱轮尤甚，黑睛混浊，瞳神散大，视物昏花，伴有恶心呕吐，恶寒发热；舌质淡红，苔薄白，脉数有力或浮滑有力。治宜疏肝清热、利湿化痰。方用回光汤：羚羊角0.3～1g（可用5～10剂的总量一起煎，分次兑服，亦可用山羊角15g代替），玄参15g，知母 10g，龙胆 10g，荆芥 10g，防风 10g，僵蚕 6g，菊花 10g，细辛 3g，川芎5g，半夏 10g，茯苓20g，车前子 20g［包煎］。水煎，每日 1剂，分2次温服。
2.肝火上炎证
症见头痛如劈，眼球胀痛欲脱，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦躁易怒，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼球坚硬如石，小便黄；舌苔薄黄，脉弦数有力。治法：清肝泻火。方用加味龙胆泻肝汤：龙胆 10g，黄芩 10g，栀子 10g，泽泻 10g，木通 10g，车前子 10g［包煎］，当归 10g，柴胡 10g，生地黄 30g，羌活 10g，防风 10g，酒炒大黄 10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。
3.肝阳上亢证
症见眼球胀痛，瞳神气色混蒙或散大，头晕目胀，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢麻震颤；舌绛，无苔，脉弦或弦滑。治法：平肝潜阳。方用平肝潜阳汤：石决明 20g［先煎］，磁石 20g［先煎］，珍珠母 20g［先煎］，天麻10g，钩藤 10g［后下］，熟地黄 30g，枸杞子 10g，菊花 10g，山茱萸 10g，泽泻10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
4.肝气郁结证
症见目珠胀痛，视物昏蒙或视灯火有红绿色彩圈，性情急躁或精神抑郁，胸胁窜痛或胀痛，胸闷；舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁。方用开郁汤：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子 10g，柴胡 10g，车前子 10g［包煎］，当归 10g，白芍 10g，牡丹皮 10g，夏枯草10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。
5.肝阴虚损证
症见瞳神散大，视物昏蒙，头晕眼干，眉棱骨痛或偏头痛，失眠多梦，口苦咽干，腰膝酸软，五心烦热；舌质红，苔薄白，脉细数。治法：柔肝滋阴。方用加减滋阴地黄汤：黄芩10g，生地黄30g，熟地黄30g，地骨皮 10g，山茱萸 10g，五味子 10g，当归 10g，柴胡 10g，枳壳 10g，天冬10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。
6.肝血瘀滞证
症见头痛眼胀，视物昏蒙，瞳神气色浊而不清；舌质紫暗，脉弦细或细涩。治法：理肝化瘀。方用化肝祛瘀汤：生地黄30g，赤芍10g，当归 10g，川芎 6g，桃仁 10g，红花 5g，苏木 10g，羌活 10g，栀子 10g，滑石 30g［包煎］，桔梗 10g，枳壳 10g，大黄［酒炒］10g，甘草 5g。水煎，每日 1 剂，分2次温服。
7.肝经虚寒证
症见瞳神散大，头目剧痛，干呕吐涎，神疲纳差，四肢不温；舌淡无苔或苔白滑，脉沉细或沉迟。治法：温肝降逆。方用加味吴茱萸汤：吴茱萸6g，党参10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。水煎，每日1剂，分2次温服。
8.肝肾阴虚证
症见瞳神气色混蒙或散大，目干涩昏花，口苦咽干，耳鸣耳聋，牙齿松动，失眠多梦，遗精腰酸，五心烦热，颧红盗汗；舌质红，苔少，脉细数。治法：补肝滋肾。方用加减明目地黄汤：生地黄30g，熟地黄30g，枸杞 10g，菊花 10g，麦冬 10g，五味子 10g，石斛 10g，石决明 20g，茯苓20g，山茱萸10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
（二）病案举例
例1：
杨某，女，52岁，农民。左眼发胀，伴偏头痛、视力锐减5天，于1978年6月19日前来就诊。右眼于1年前患“急性充血性青光眼”，经手术治疗痛止，但未复明。视力右眼无光感，左眼0.2，眼压右眼18.9mmHg，左眼43.4mmHg。左眼睑痉挛，混合性充血（++），角膜水肿呈雾状混浊，前房浅，房角闭塞，瞳孔散大呈椭圆形，对光反射消失。患者眼珠胀痛，牵连眼眶、头额、鼻颊作痛，视灯火有彩色圈，恶心呕吐；舌淡，苔薄白，脉浮滑有力。西医诊断为原发性急性闭角型青光眼（右眼绝对期，左眼急性发作期）。中医辨证为风邪外袭，夹痰火上扰清窍，治宜疏肝清热、利湿化痰，方用回光汤。外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼。
1978年6月27日复诊，服药7剂，呕止痛减，视物较明，左眼眼压24.4mmHg。继服上方15剂，红肿退去，痛楚全消，视力达0.8，唯精神萎靡，郁闷不乐，胸胁胀痛；舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此为病久生郁，气机不畅，当疏肝解郁，改服开郁汤15剂。8月5日复查，诸症悉除，精神爽快，检查视力左眼1.0，眼压正常，临床疗效评为治愈。为巩固疗效，嘱服明目地黄丸2个月，外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼（每晚1次）半年。随访4年未见复发。
例2：
朱某，男，57岁。因右眼视力减退，伴头痛、眼胀2月余，于1980年3月9日前来就诊。视力右眼0.3.左眼1.2；眼压右眼41mmHg，左眼20.5mmHg。右眼睫状充血，角膜轻度水肿，前房较浅，房角窄，瞳孔中度散大，对光反射消失，眼底可见视乳头上动脉搏动、生理凹陷增大，血管移向鼻侧呈屈膝状；左眼正常。患者素有高血压病史，头痛眼胀，烦躁易怒，口苦咽干，小便黄，大便结；舌苔黄，脉弦数有力。西医诊断为右眼原发性慢性闭角型青光眼。中医辨证为恼怒伤肝，肝火上炎，治宜清肝泻火，方用加味龙胆泻肝汤加玄明粉15g［冲服］。加用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼。
1980年3月17日复诊，服药7剂，便通症减，右眼视力提高到0.5，但仍头晕目眩，耳鸣，颧赤，腰膝酸软；舌绛，无苔，脉弦细数，血压180/110mmHg。证转阴虚阳亢，治当平肝潜阳，方用平肝潜阳汤。服药25剂，诸症皆除，右眼视力提高到0.7，双眼眼压18.8mmHg，血压150/90mmHg，停服中药，临床疗效评为显效。
例3：
彭某，女，66岁，教师。因右眼突然失明，伴剧烈偏头痛、恶心呕吐4天，于1981年4月13 日前来就诊。视力右眼光感，左眼1.2，眼压右眼50.6mmHg，左眼20.5mmHg。右眼混合性充血（++），角膜水肿呈雾状混浊，前房浅，房角闭塞，瞳孔散大，对光反射消失；左眼正常。患者目痛如裂，头痛如劈，恶心干呕，神疲纳差，四肢不温；舌淡，无苔，脉沉弱。西医诊断为原发性急性闭角型青光眼（右眼急性发作期）。中医辨证属肝经虚寒，神水受伤，治宜温肝降逆，方用加味吴茱萸汤。加用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次。
1981年4月17日复诊，服药4剂，呕止痛除，右眼视力提高到0.2，仍宗上法，续服加味吴茱萸汤20剂，诸症消失，右眼视力提高到0.6，眼压20.5mmHg，临床疗效评为治愈。
例4：
周某，男，53岁，工程师。1981年8月26日初诊。诉半年前开始双眼发胀，眼眶酸痛，近年来偏头痛，看书后加重，劳累或熬夜后更甚，伴虹视，江西省某院诊断为双眼“慢性单纯性青光眼”，经用1%硝酸毛果芸香碱溶液滴眼，每日5次，眼压仍不能控制。查视力右眼0.5，矫正视力0.8；左眼0.6，矫正视力0.8。双眼眼压30.4mmHg。双眼外观无特殊，眼底视乳头生理凹陷明显，血管移向鼻侧呈屈膝状。患者13年前曾头部外伤，至今仍常头痛，胁胀，小便黄，大便燥；舌质紫暗，舌尖有瘀点，脉细涩。西医诊断为双眼原发性开角型慢性单纯性青光眼。中医辨证为肝血瘀滞证，治当理肝化瘀，方用化肝祛瘀汤。
服药15剂后，便通症减，视物较前清楚，舌尖瘀点已退，唯精神抑郁，胸胁窜痛，舌苔薄白，脉弦，改拟疏肝解郁，方用开郁汤加丹参15g。续服25剂，精神爽快，胁痛消失，但仍眉棱骨疼。1981年10月10日复查，双眼矫正视力均为1.2，双眼眼压为18.8mmHg，脉弦细数，考虑为肝阴虚损，改用柔肝滋阴法，方用加减滋阴地黄汤。继服30剂，临床疗效评为治愈。患者一直坚持用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼，每晚1次，并服明目地黄丸或石斛夜光丸，偶尔眼胀便结时，服化肝祛瘀汤，视力、视野维持正常，眼压不高，能坚持正常工作。
（三）体会
原发性闭角型青光眼的临床特征主要是眼部充血，眼压增高，瞳神散大，前房角闭锁，伴头痛、眼胀，属中医的“瞳神散大”“五风内障”“偏头痛”等范畴。原发性开角型青光眼的临床特征主要是眼部无充血现象，眼压增高而前房角仍然开放，由于其临床症状较为隐蔽，往往不能早期发现，属中医“青风内障”范畴，根据其证候不同可归纳入“目晕”“视瞻昏渺”“瞳神散大”等病症中。
目虽赖五脏六腑之精华滋养，但与肝的关系尤为密切。足厥阴肝经之脉，连目系，上出额；其支者，从目系，下颊里。《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问·金匮真言论》说：“肝，开窍于目。”《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”说明了目能明视万物，别黑白，审长短，察秋毫，视遐迩，均与肝有密切关系。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，喜条达，主疏泄，其对气机的升降调畅，血液的贮藏调节，也均有重要作用。因此，凡肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢、肝气郁结、肝阴虚损、肝血瘀滞、肝经虚寒、肝肾阴虚，均可导致脏腑失调，气机不畅，郁遏经络，神水瘀滞，瞳神散坏，发为本病。采用张怀安教授的疏肝清热、清肝泻火、平肝潜阳、疏肝解郁、柔肝滋阴、理肝祛瘀、温肝降逆、补肝滋肾八法辨证治疗本病，经临床证明，疗效是比较满意的。
张健教授通过对多例原发性青光眼的临床观察，初步认为闭角型青光眼以肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢证居多；开角型青光眼以肝气郁结、肝肾阴虚、肝阴虚损证居多。本病病情复杂多变，在治疗过程中证型可互相转化，临床辨证必须仔细。如例1急性闭角型青光眼，初为肝经风热证，后转为肝气郁结证；例2慢性闭角型青光眼，初为肝火上炎证，后转为肝阳上亢证；例4慢性单纯性青光眼肝血瘀滞证，病程中先后转为肝气郁结证、肝阴虚损证。法随证变，方由法来，随着证型的改变，采取相应的治法，是本病取得疗效的关键。
在中医辨证分型治疗的同时，配合局部外滴1%硝酸毛果芸香碱滴眼液，有助于疗效的提高，特别是早期患者，经过及时治疗，有望达到治愈效果。即使是晶状体已发生混浊，眼底视盘形成了青光眼杯，视功能已受到严重损害的患者，只要坚持服药治疗，部分患者也可能提高视力或挽救部分视功能。对于服药无效，或屡愈屡发的闭角型青光眼应考虑手术治疗，术后再根据病情，辨证施治，对提高视力也有裨益。