三、病理学诊断

上述证据级别全部为2A类证据

不同类型肺神经内分泌肿瘤特点^［13］

小细胞肺癌病理诊断报告原则

【注释】

细胞学标本诊断原则

1.细胞学的标本来源主要包括气管镜刷检、浆膜腔积液、细针穿刺、痰及支气管灌洗等。

2.根据肿瘤细胞的大小及形态，小细胞癌细胞学镜下可分为燕麦细胞型和中间细胞型：

（1）燕麦细胞型通常体积较小，可呈圆形、卵圆形、短梭形及长型，胞浆少或无，大小为静止期淋巴细胞的1.5~3倍，在同一张涂片中肿瘤细胞大小较一致，也可见紧密巢状聚集，两种形态可同时出现于一张涂片中；核染色质呈均匀细颗粒状，可见染色质集结点，也可由于细胞退化而导致染色质呈固缩状，通常较少见到明显核仁；相邻肿瘤细胞贴边镶嵌状排列，制片过程中易出现核拉丝现象，但这种现象一般不在液基质片中出现。

（2）中间细胞型的肿瘤细胞排列及核特征与燕麦细胞型相似，肿瘤细胞可呈圆形、卵圆形、短梭形或多角形等；核染色质也可呈粗颗粒状，胞浆可相对较丰富，同一张涂片中肿瘤细胞胞浆可多可少甚至裸核，形态不规则，核分裂较多。

3.对于浆膜腔积液和细针吸取标本，细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似，可见由小的圆形、卵圆形或梭形的裸核样细胞聚集成巢或弥散分布，也可出现“人工挤压”现象。免疫细胞化学抗体选择与组织学基本相同，常用的抗体包括TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、CK等。

组织标本诊断原则

1. 2015版WHO肺肿瘤分类将神经内分泌肿瘤分为4类，小细胞癌与大细胞神经内分泌癌属于高级别肿瘤，典型类癌与不典型类癌属于低-中级别肿瘤。因此鉴别小细胞癌与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型和不典型类癌在流行病学、遗传学、治疗及预后等方面具有重要意义^［3-5］。

2.神经内分泌肿瘤标记物包括CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌肿瘤形态学特征的基础上至少有一种神经内分泌免疫组化标记物明确阳性，且神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。TTF-1在85%~90%的小细胞肺癌中呈阳性表达^［6~9］。当少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数（一般为50%~100%）也有助于小细胞癌的诊断^［1］。

3.依据2015版WHO肺癌神经内分泌肿瘤分类标准，Ki-67阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加Ki-67检测，以防止将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为小细胞肺癌。

4.复合型小细胞肺癌为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分，如腺癌、鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌等。除大细胞神经内分泌癌需满足至少10%的比例外，其他非小细胞肺癌类型可以是任何比例。

5.如果同时有细胞学标本及活检标本时，应将两者结合进行考量，综合做出更恰当的诊断。

6.手术标本怀疑肿瘤累及胸膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助诊断^［10~11］。

7.同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断应尽量避免使用组织类型之间转化的诊断^［12］，此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合型小细胞肺癌，化疗后可致其中非小细胞癌成分残留。