第5节 心律失常的临床综合评定
心律失常的临床综合评定主要包括病史、体格检查、常规12导联心电图、动态心电图。近年来，从心电图中衍生出新的心电学检查方法，如信号平均心电图、心率变异率、QT间期离散度、T波电交替和心率振荡等，其价值也被普遍认识。
一、病史采集
病史应包括：①患者的年龄，不同年龄，所发生的常见的心律失常的类型不同。②既往是否有类似的心律失常发作史，发生的诱因和发生的频度，以及家族成员是否有类似的发作。③是否有已知的心脏病。特定的心脏疾病可能存在特定的心律失常，如二尖瓣狭窄的患者很可能存在房颤。④是否有心力衰竭史。⑤是否有可引起心脏病变的全身性疾病，如甲状腺功能亢进可能提示存在有房性心律失常和窦性心动过速。⑥是否有服药史，尤其是抗心律失常药物、洋地黄和影响电解质的药物。⑦是否有安装人工起搏器史，起搏器介导的心律失常正日益增多。
心律失常的症状主要取决于心律失常对血流动力学的影响。如轻度窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现。较严重的心律失常，如病态窦房结综合征、房颤伴快速心室率、阵发性室上速、持续性室速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。
二、体格检查
1.听诊
70%的心律失常可通过听诊发现。如能有序地注意其频率与节律的变化，则能做出初步判断。例如期前收缩，可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇。如阵发性室上速，可听到快速而规律的心脏搏动；而房颤则听到杂乱无章的心脏搏动，无论是强度、频率、节律，均无明显规律。
2.颈静脉波动
一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动，是观察和诊断某些心律失常的重要方法。如完全性房室传导阻滞时，可见颈静脉的“搏动”，并可听到“炮击音”；房颤则可见强度不一、毫无规律的颈静脉充盈波。
3.按摩颈动脉窦
颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外。应使患者在平卧位有心电图监测下进行。老年人慎用。有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦。一次按摩持续时间不超过5s。
按摩颈动脉窦可使阵发性室上速立即转为窦性心律。可使房扑的室率成倍下降。可使窦性心动过速的心率逐渐减慢，停止按摩后恢复至原来水平。房颤与房扑时，这一操作可使心室率减慢，随后恢复原来心室率，但房颤与房扑依然存在。
三、常规12导联心电图
常规12导联心电图是诊断心律失常最基本的方法，一般接近97%的心律失常均在心电图有所发现。一般常规12导联心电图多选择Ⅱ导联和V1导联做较长时间（大于1min）的描记，以发现心律失常。注意P波和QRS波形态，P波与QRS波之间的关系，PP、PR与RR间期。可按如下顺序逐步分析心电图：
1.根据P波的形态特征确定其节律，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速。
2.测定PP间期或RR间期 计算心房率或心室率有无心动过速或过缓以及心律不齐。
3.观察各导联的P波、QRS波、ST段和T波形态特征，以便进一步分析。
4.测量PR间期和QT间期，判断有无延长或缩短。
5.比较PP间期和RR间期 寻找心房律和心室律的关系。有无提前、错后以及不整的P波或QRS波，以判定异位冲动的来源或心脏传导阻滞的部位。
必要时还要做出梯形图，进行进一步分析。
四、动态心电图
动态心电图是在便携式记录装置记录24～72h日常生活情况下的心电变化，回放至计算机分析处理后的心电图。它弥补了常规心电图时间受限的缺点，还能捕捉偶发的心律失常。一般心律失常多为阵发一过性或间歇发作。特别是在夜间发作者常规心电图更难以捕捉。因动态心电图可行24～72h监测，故可提高对各种心律失常的检出率，并可使心律失常的规律性表现得以展现，为临床诊断提供有力的证据。
需要注意的是，下列改变均为正常变化范围，不宜视为异常。
1.心率范围
醒时最高心率：100～182次/min；醒时最低心率：45～75次/min；睡时最高心率：65～120次/min；睡时最低心率：40～66次/min。
2.心律方面
房性期前收缩<20次/24h、无房速、房扑或房颤；睡眠时可出现一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。
五、其他心电学指标
1.信号平均心电图
信号平均心电图是体表检出心室晚电位的检查方法。晚电位最常发现在有心肌梗死病史，尤其有室速的患者。心室晚电位是由病变的小块心肌延迟除极所产生的电位，是局部不同步缓慢传导的结果。缓慢传导和不同步激动是形成折返激动的电生理基础，因此心室晚电位起源于可能产生心律失常的基质。临床上信号平均心电图主要的应用是评定发生室性心律失常的危险性，最常用于心肌梗死后的临床评定，心室晚电位提示发生危及生命的室性心律失常或心脏性猝死的危险性增加。据报道，心室晚电位预测心肌梗死伴恶性心律失常的敏感性为58%～92%，特异性为72%～100%。其阳性预测准确率偏低，有时出现假阳性，有一定局限性。其次是非心肌梗死的冠心病，原发性和继发性心肌病以及高血压等。
2.心率变异率
心率变异率是指心率快慢随时间所发生的变化。已经证实，自主神经系统与心脏性猝死和总体心源性病死率有显著的相关性。心率变异率分析是临床上最常用的无创定量分析自主神经功能的方法。基础心率和心率的调节主要受自主神经的控制，因此分析心率的变化可反映自主神经的功能。自主神经是作为病理生理影响因素，参与心律失常的形成，交感神经使室颤的阈值降低，而迷走神经使室颤的阈值增加，有防止发生严重室性心律失常的作用。交感神经和迷走神经间的失衡与室性心律失常的发生密切相关。心率变异率缩小提示心脏自主神经受损，恶性心律失常和心脏性猝死发生率大。临床上，心率变异率最常用于心肌梗死后的危险性评定。心率变异率降低预测心肌梗死患者发生心律失常事件的敏感性为58%，阳性预测值为53%。目前认为心率变异率是心脏性猝死的独立预测指标，但主要用来预测与自主神经调节障碍有关的心律失常事件。
3.QT间期离散度
室性心律失常的根本原因是心室肌细胞的复极改变，在体表心电图上QT间期代表心室肌细胞除极和复极的全过程，心室肌除极速度快，而复极速度慢，因此QT间期主要代表心室肌细胞的复极时间。QT间期离散度是指标准12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差。正常人各导联的QT间期也有一定的差异，但在某些病理情况下，QT间期离散度可显著增加，如心肌梗死。临床上，QT间期离散度主要被用于评定心肌梗死后室性心律失常的危险性。QT间期离散度预测心肌梗死患者发生室速或室颤的敏感性为70%，特异性为78%。在不同的疾病中，QT间期离散度的预测价值差别很大，如对慢性心力衰竭患者，QT间期离散度不能预测恶性心律失常的发生。
4.T波电交替
T波电交替是指T波或T、U波的形态，幅度甚至极性发生交替性改变，而不伴QRS波形态和心动周期的明显改变。其发生的机制可能与心肌细胞复极不一致及心肌细胞离子通道功能障碍有关。T波电交替对预测电生理检查中诱发的恶性心律失常，其敏感性为81%、特异性为84%、相对危险度为5.2、阳性预测值为76%、阴性预测值为88%。近年来发展的微伏级T波电交替检测技术比传统T波电交替更为灵敏，在缺血性心脏病伴发心律失常的预测中有较高价值。
5.心率振荡
心率振荡是最近提出的一项预测指标，窦性心率振荡是指在室性期前收缩发生后，窦性心率出现短期的波动现象，是自主神经对单发室性期前收缩后出现的快速调节反应，它反映了窦房结的双向变时功能。1999年首次有研究发现心率振荡是心肌梗死后患者死亡的独立危险因子，可用于心肌梗死患者危险分层且效果优于目前临床应用的心率变异性。震荡初始（turbulence onset，TO）和震荡斜率（turbulence slope，TS）两项指标对心肌梗死高危患者有一定预测价值，TO和TS均异常时其阳性预测值分别为33%和31%，阴性预测值可达到90%左右。