第2节 窦性停搏和窦房传导阻滞
【定义】
窦性停搏（sinus arrest）也称为窦性静止，是指窦房结在较长的时间内不能发放电脉冲。窦房结停止发放电脉冲的时间可以较短，表现为间歇性停止数个心搏，也可表现为持续性窦性停搏。
窦房传导阻滞（sinoatrial block）窦房结发出的激动在通过窦房结与心房肌组织连接部位时发生传导延缓或完全阻滞。
【病因】
窦性停搏和窦房传导阻滞常由吞咽、咽部刺激、按摩颈动脉窦及气管插管等一过性强迷走神经刺激所诱发。临床中多种药物如洋地黄、β受体阻滞剂、奎尼丁等Ⅰ类抗心律失常药物以及高钾血症等也可引起暂时性窦性停搏和窦房传导阻滞。持续性窦性停搏和窦房传导阻滞多见于器质性心脏病如冠心病，尤其是下壁心肌梗死、心肌病、心肌炎等，而老年人则多数为窦房结功能不良所致。此外，外科手术、导管射频消融如损伤窦房结也可致窦性停搏和窦房传导阻滞。
【临床表现】
窦性停搏和窦房传导阻滞的临床症状不仅取决于疾病本身，还决定于心脏的自身代偿。不论是窦性停搏还是窦房传导阻滞，只要窦房结发出的电脉冲不能传导至心房，低位潜在的起搏点即发出冲动以代替窦房结功能维持心脏搏动。逸搏心律的出现对维持心脏的功能具有重要代偿作用。这些低位的起搏点包括房室交界区、心室，少数情况下可出现心房逸搏。倘若窦性停搏过久，而心脏又无其他起搏点代替窦房结发出激动，心脏停止收缩，则可致心源性晕厥、阿斯综合征，甚至猝死的发生。
【诊断标准】
（一）窦性停搏
心电图表现为在正常的窦性节律中，突然出现长的PP间期，长的PP间期与正常的窦性PP间期无倍数关系，长间歇内可出现交界性或室性逸搏或逸搏心律（图2-2）。
图2-2 窦性停搏长达4.4s，其后出现交界性逸搏
（二）窦房传导阻滞
依据阻滞程度的不同分为一度、二度和三度窦房传导阻滞。由于体表心电图不能直接记录到窦房结的激动电位，因此无法直接测定窦房结电位-P波间距（SA间期），即窦房传导时间，只能根据窦性PP间期的改变间接推测窦房传导功能。
1.一度窦房传导阻滞
是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时传导速度减慢，但每个窦性电脉冲均能传导至心房，导致心房的收缩，产生窦性P波。单纯从体表心电图上无法诊断一度窦房传导阻滞，因其窦性PP间期无改变，与正常窦性心律完全一样。倘若一度窦房传导阻滞合并窦性停搏长间期，如果长的PP间期小于短的PP间期的2倍，则提示存在有一度窦房传导阻滞。其产生的机制为窦性停搏后，窦房传导功能有所恢复，其传导速度加快、时间减少，导致长的PP间期小于短的PP间期的2倍。
2.二度窦房传导阻滞
是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时不仅传导速度减慢，而且出现传导脱落，依据阻滞程度的不同分为二度Ⅰ型窦房传导阻滞和二度Ⅱ型窦房传导阻滞。
（1）二度Ⅰ型窦房传导阻滞：
又称文氏型窦房传导阻滞。其表现为窦性激动经窦房连接部位传导至心房的速度逐渐减慢、传导时间逐渐延长，直至最后一个窦性激动完全不能下传至心房，导致一次窦性P波的脱落，每次脱落后的第一次窦房传导因较长时间的间歇后可恢复至原来的传导速度。其体表心电图的诊断有赖于PP间期的文氏变化规律：①在一个文氏周期中，PP间期进行性缩短，直至因窦性P波脱落而出现一长的PP间期；②长的PP间期小于短的PP间期的2倍；③长间期后的第一个PP间期大于其前的PP间期。
（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞：
又称莫氏型窦房传导阻滞。其表现为窦房结发出的激动经窦房连接部位传导至心房的速度、时间固定，但间歇发生窦性激动传出阻滞。其体表心电图表现：在规律的窦性PP间期中突然出现一长的PP间期，此间期为窦性PP间期的整数倍（图2-3）。
3.三度窦房传导阻滞
又称完全性窦房传导阻滞。其表现为窦房结发出的电脉冲完全不能经窦房连接部位传导至心房。其体表心电图特征：无窦性P波，但可有心房、房室交界区或心室发出的逸搏或逸搏心律。
图2-3 二度Ⅱ型窦房阻滞，注意长的PP间期为短的PP间期的2倍
【鉴别诊断】
1.窦性停搏与窦房传导阻滞
两者均出现长的PP间期，二度窦房传导阻滞的长PP间期为基本窦性心律PP间期的整数倍，而窦性停搏时，长PP间期与短PP间期无倍数关系。
2.窦性心律不齐与窦房传导阻滞
窦房传导阻滞时可出现PP间期的规律性变化，而窦性心律不齐的PP间期变化无上述规律，且多与呼吸相关。
3.窦房传导阻滞与窦性心动过缓
窦房传导阻滞有时可表现为2：1窦房传导，即每隔1次窦性激动发生1次窦性不下传，表现为心率缓慢（30～40次/min），难与窦性心动过缓区分。如在体力活动或静注阿托品后，窦房传导功能改善，心率突然加倍，则可确定为二度Ⅱ型窦房传导阻滞。
4.高血钾时窦室传导与窦房传导阻滞
高血钾时发生窦室传导，窦房结发出的激动直接通过节间束传导至房室交界处而不激动心房，心电图上也无P波，这与三度窦房传导阻滞不同。
【治疗】
对于因暂时性、可逆性原因所致的窦性停搏和窦房传导阻滞，其处理主要是针对病因治疗。对伴有明显症状如头晕、胸闷、心悸者，可给予阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素治疗以防意外。如果窦性停搏或窦房传导阻滞频繁发作出现晕厥或阿斯综合征者，应及时植入起搏器。