第3节　病态窦房结综合征

【定义】

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome）是由于窦房结或其周围组织功能障碍导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。

【病因】

病态窦房结综合征的常见病因：①特发性传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染：④迷走神经张力增高，常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和各种抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦甲状腺功能异常；⑧心脏外科手术损伤、导管消融术并发症。

【临床表现】

病态窦房结综合征的临床表现主要是因脑、心、肾等重要脏器血流灌注不足所引起，不适症状可发生于休息安静状态，但更多见于活动时。如果每搏量的增加可代偿因心率减慢所致的心排血量的降低，患者也可完全无症状。典型的症状为头晕、黑矇、晕厥，主要是因严重的心动过缓、心脏停搏或心动过速所引起。晕厥前多有先兆症状如头晕、心悸等，晕厥时间过长时可出现较长时间的意识丧失，需与癫痫相鉴别。临床中更常见的是症状不典型，而且间歇出现，多为暂时性心律失常所致，如阵发性心慌、乏力、劳累后呼吸困难、失眠、注意力不集中、记忆力下降等。如合并其他器质性心脏病时，可以充血性心力衰竭或肺水肿为首发症状。

病态窦房结综合征患者体格检查多无异常，常见的体征为心动过缓。对有临床症状的老年患者，如伴有心动过缓，应高度警惕病态窦房结综合征可能。

【窦房结功能的检测与评价】

评价窦房结功能的方法可分为无创性和有创性两大类。临床中通常首先应用无创性方法来评定，当无创性方法难以确定，而患者症状又不经常发作时，可考虑行有创性电生理检查。

1.无创性窦房结功能评价方法

（1）心电图及动态心电图等心电学检查：

病态窦房结综合征包括一系列心律失常，其心电图表现可为：①显著的窦性心动过缓，<50次/min；②窦性停搏和/或窦房传导阻滞；③慢快综合征，表现为阵发性心动过缓和心动过速交替出现，心动过速为室上性心动过速，以心房颤动多见；④心房颤动伴缓慢心室率在电复律后不能转为窦性心律；⑤缓慢持久的交界性逸搏心律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支阻滞。心房颤动伴缓慢心室率是双结病变的常见心电图表现。因窦房结功能障碍常间歇出现，常规心电图检查易漏诊，动态心电图检查较常规心电图能提供更多有关窦房结功能的信息，如24h总心率、最慢和最快心率、窦性停搏、窦房传导阻滞，有助于诊断。

（2）药物试验：

药物试验主要包括阿托品试验和异丙肾上腺素试验。阿托品试验的方法为静注阿托品1.5～2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20min分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心率不能增快到90次/min和/或出现窦房传导阻滞、交界性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心率增快>90次/min为阴性，多为迷走神经功能亢进。异丙肾上腺素试验的方法为静脉滴注异丙肾上腺素1～4µg/min，从小剂量开始，视心律和心率变化逐步增加剂量。如发生频发或多源性室性期前收缩、室性心动过速或异丙肾上腺素剂量已达4µg/min，而窦性心率仍不能达到100次/min，或出现交界性心律，则提示窦房结功能不良。

（3）运动试验：

运动试验有助于鉴别窦性心动过缓是因窦房结自身病变所致，还是外在因素如自主神经系统的影响。其评价窦房结功能的主要依据为运动后心率能否增加到预期值。若运动后心率不能明显增加，提示窦房结变时功能不良。如运动后心率>120次/min，一般可排除病态窦房结综合征，如<90次/min，则提示窦房结功能低下。

（4）经食管电生理检查：

经食管插入起搏导线，定位于左心房后部，然后接电生理刺激仪，行不同的程序刺激，以测定窦房结恢复时间（sinus nodal recovery time，SNRT）、窦房传导时间（sinoatrial conduction time，SACT）和窦房结有效不应期（sinus nodal effective refractory period，SNERP）。如窦房结恢复时间>1 500ms，窦房传导时间>180ms，应怀疑病态窦房结综合征可能。

（5）固有心率测定：

应用普萘洛尔和阿托品同时阻滞交感神经和迷走神经的作用后，观察窦房结的节律，称为固有心率。具体方法：先静注0.2mg/kg的普萘洛尔，速度为1mg/min，间隔10min后，静注阿托品0.04mg/kg，2min推注完毕，观察30min内窦房结的固有心率。如实测值位于预期固有心率的95%CI外，提示窦房结功能障碍。

2.有创性窦房结功能评价方法

对于通过无创性方法难以确诊的患者，可行有创的心内电生理检查，以测定SNRT、SACT、SNRT和直接记录窦房结电图。SNRT、SACT、SNRT的测定方法与经食管心房调搏相似。

【治疗】

（一）适应证

合并持续性心动过缓的病态窦房结综合征患者，其心动过缓的发生与窦房结自身的内在病变有关。该类患者心脏起搏治疗的目的主要是用于减轻心动过缓所致的症状，并无明确证据表明起搏治疗可提高患者生存率。因此，病态窦房结综合征患者合并有因心动过缓所致的症状才是心脏起搏治疗的唯一适应证。临床中，病态窦房结综合征患者通常年龄较大，同时多合并其他心脏疾病，评估症状与心动过缓之间的因果关系往往很困难，因此即使确定的因果关系强度为中等也主张行心脏起搏器治疗。

合并间歇性心动过缓的病态窦房结综合征患者，临床中其心动过缓的病因往往难以确定，可与窦房结自身病变和/或同时存在的其他外部因素有关。对这类患者，早期识别并处理潜在的可逆性因素是治疗的第一步。如心肌炎病变累及窦房结者可用能量合剂、大剂量维生素静脉滴注；急性心肌梗死者行冠状动脉血运重建，改善冠脉供血；外科术后或射频损伤窦房结者可用激素治疗减轻充血水肿、炎症反应等。对于心率显著减慢，出现明显的心动过缓症状者可以试用阿托品，麻黄碱或异丙肾上腺素以暂时提高心率，同时避免使用减慢心率的药物，如β受体阻滞剂及钙通道拮抗剂等。

在排除暂时性或可逆性原因后，是否需行心脏起搏治疗取决于心动过缓的严重程度，而非其病因。合并间歇性心动过缓的病态窦房结综合征患者，如临床中明确记录到间歇性窦性停搏、窦房传导阻滞或快速性心律失常终止时出现的长时间窦性停搏（通常>3s），间歇性心动过缓多为窦房结自身内在疾病所致，需行心脏起搏治疗。临床实践中，窦房结功能障碍的患者如能记录到无症状>3s的心室停搏，在排除年轻受训患者、睡眠和药物副作用等影响因素后，虽然症状与心动过缓之间的相关性不能确认，起搏治疗可能也是一个合理的解决方法（表2-2）。

（二）起搏方式的选择

对于需行心脏起搏治疗的病态窦房结综合征患者，双腔起搏是起搏方式的第一选择，DANPACE研究的结果并不支持常规使用单腔心房起搏模式。在起搏治疗中，应尽可能减少右心室起搏，已有研究证明右心室起搏可致心房颤动、卒中发生率增加和心力衰竭的恶化。然而，程控过长的房室间期来减少右心室起搏可致舒张期二尖瓣反流，引起起搏器综合征发生和心房颤动。对于合并有严重的左心室射血分数降低，同时需行心脏起搏治疗的病态窦房结综合征患者，如预期的心室起搏比率高，应行心脏再同步治疗。与非频率反应性双腔起搏相比，具有频率反应的双腔起搏可以提高患者生活质量和活动耐力，因此对于合并有变时功能不良的病态窦房结综合征患者，主张植入具有频率反应功能的起搏器（图2-4）。