第七节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人“一病一品”护理路径

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人“一病一品”护理方案

冠状动脉粥样硬化性心肌病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和/或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

近年来，临床上将冠心病的临床分型分为慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）两大类。慢性心肌缺血综合征包括：隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等，主要发病机制为需氧增加性心肌缺血。急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和冠心病性猝死。急性心肌梗死病人心电图有2个或2个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），没有ST段抬高则称为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。

《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患病人数2.9亿，其中冠心病1 100万。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016）》，2015年中国城市和农村居民冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率明显上升，到2015年已略高于城市水平。

（一）冠心病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）心律失常评估

1）评估方法：对可疑STEMI病人在首次医疗接触10min内进行22导联心电图检查，必要时连接心电监护仪，初步判断病人有无心律失常及心律失常类型。

2）护理措施：对有心室颤动先兆心电图表现，如频发性室性期前收缩（>5次/min）、多源性室性期前收缩、成对出现或短阵室性心动过速、R on T现象的病人立即开放静脉通路，给予氧气吸入，遵医嘱用药，备好除颤器，置于病人床旁。

（2）血压评估

1）评估方法：询问病人是否规律测量血压、采用何种血压计、基础血压情况、有无伴发心律失常。待病人排空膀胱，静坐休息5～10min后，协助病人坐位或卧位，采用台式水银血压计或电子袖带血压计为病人测量双侧上肢血压并记录。

2）护理措施：必要时连接心电监护仪或每搏/即时/连续无创血压监测仪动态监测病人血压变化。协助血压异常病人卧床休息，观察病人有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克体征，及时开放静脉通路，遵医嘱用药，做好急诊介入治疗准备。

4.症状护理

（1）呕吐：

指导病人呕吐时坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸；用深呼吸、转移注意力等放松方法，减少呕吐的发生；呕吐后协助病人漱口，保持口腔清洁，及时清理呕吐物；需要时遵医嘱给予止吐药物。

（2）呼吸困难：

不建议SaO₂≥90%的STEMI病人常规吸氧。若病人出现呼吸困难或低氧血症（SaO₂<90%），可指导其采取半卧位或端坐卧位以减轻呼吸困难，遵医嘱给予鼻导管吸氧，并观察病人症状改善情况，必要时复查血气分析。若呼吸困难症状持续不改善，可遵医嘱予面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸，开放静脉通路，遵医嘱用药。

（二）冠心病病人手术前

【耐心讲】

1.病因

（1）独立危险因素：

年龄（男性>45岁、女性>55岁）、吸烟、糖尿病、糖耐量异常、血脂异常（总胆固醇升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低）、高血压等。

（2）条件危险因素：

血清同型半胱氨酸升高、血清脂蛋白升高、血清三酰甘油升高、炎症标记物升高等。

（3）倾向性危险因素：

腹型肥胖（腰围：男性>90cm、女性>85cm）、种族特征、早发冠心病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁，确认有心肌梗死或猝死者）、肥胖（BMI>28kg/m2）、缺少体力活动、精神社会因素等。

2.临床表现

疼痛为冠心病病人最突出的临床表现，除此之外，急性心肌梗死发作时，病人还可有发热、恶心呕吐、心律失常、低血压、心力衰竭等症状。护士应向病人讲解心绞痛发作及心肌梗死疼痛的区别，以便病人能尽早识别心肌梗死，尽快入院治疗。

3.诊断

结合病人临床表现、实验室检查结果、心电图结果、冠心病危险因素及冠状动脉造影结果即可诊断。

4.辅助检查

（1）心电图：

心电图可将感知心脏电活动以波形曲线记录下来。新入院病人行22导联心电图检查，以后根据病人心肌缺血部位选择导联位置。常规在病人胸前标记导联位置。急性心肌梗死病人做系列心电图检查时，可记录到典型的心电图动态变化，是临床上进行急性心肌梗死检出和定位的重要检查。

（2）实验室检查：

告知病人入院后常规进行血清心肌损伤标志物、血脂水平、凝血功能、感染筛查等检查。为病人讲解血清心肌损伤标志物是诊断急性心肌梗死的重要检查之一，如肌酸磷酸激酶同工酶增高是反映心肌急性坏死的指标。心肌肌钙蛋白诊断心肌梗死的敏感性和特异性均极高。血肌红蛋白增高，其出现最早而恢复也快，但特异性差；检查血脂水平有助于评估病人发生冠心病的风险，并为病人讲解检查时注意事项。

（3）超声心动图：

超声心动图可了解心室壁运动及左心室功能，帮助除外主动脉夹层、诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。告知病人检查当日尽量穿开衫，以便暴露检查部位。避免与动态心电图约在同一天，以免遮挡检查部位。告知病人检查时间、地点及注意事项。连接心电监护的病人检查前去除干扰电极片，并为病人擦除导电糊，检查后及时连接心电监护仪。

（4）24h动态心电图监测：

告知病人24h动态心电图监测可记录病人24h内的心电图变化，用于评价心肌缺血。还可结合分析受检者的生活日志，了解病人的症状、活动及服用药物等与心电图变化之间的关系。告知病人检查时间、地点及注意事项，检查前检查病人胸部皮肤，如毛发重应备皮。嘱咐病人记录期间除洗澡外可进行各种活动，将当天的活动记录在日程活动表格上。提醒病人妥善管理记录器，不得私自打开，以免数据丢失，检查后及时归还。

（5）运动试验：

告知病人试验前一晚应充分休息，当日最好空腹或在餐后2h进行运动试验。试验前一餐应清淡，不食油腻、咖啡、茶和酒类。让病人穿宽松、轻便、舒适的鞋，强调当感到胸痛、腿部不适、呼吸困难或者疲劳时候立即告知医师。告知病人检查后要对他的血压和心电图监测10～15min。告知病人检查2h后可用温水洗澡。

（6）冠状动脉造影：

冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖部位进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术，其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细异常，以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖学和功能学信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择提供科学依据。可选用桡动脉、股动脉或肱动脉作为穿刺途径。近年来，采用经皮穿刺桡动脉途径施行冠状动脉造影及冠状动脉内介入治疗逐渐增多，与股动脉穿刺相比，其主要优点为术后止血容易、血管并发症少、病人无须严格卧床，易于接受。

5.治疗方式

（1）急性发作时治疗

1）嘱病人卧床休息，避免诱发因素。

2）遵医嘱给予氧气吸入。

3）怀疑心肌梗死病人入住监护室，进行生命体征监测，必要时监测血流动力学指标。

4）缓解疼痛。

5）开放静脉通路，遵医嘱口服或静脉输注硝酸酯类药物（怀疑右室及下壁心肌梗死病人除外）。

（2）缓解期治疗：

药物治疗为主，为病人讲解冠心病常用药物知识。改善心血管功能药物可分为以下8类：强心苷类、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗高血压药、利尿药、儿茶酚胺类药、β受体阻断药、降脂药。冠心病常用药物知识见表1-23。

（3）经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）：

是指经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而达到解除狭窄、改善心肌供血的治疗方法，主要包括经皮冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架术、高频旋磨术、冠状动脉内血栓去除术等。

（4）溶栓治疗：

所有在症状发作后12h内就诊的病人或发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高的病人，除外溶栓禁忌证，均可考虑溶栓治疗。但因溶栓治疗并发症较多，目前临床已较少应用。

（5）并发症治疗：

急性心肌梗死发作期，病人可突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭等并发症。护士应为病人讲解可能发生的并发症及处理原则。

1）心律失常：通过心电监护发现，通过心电图诊断。发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性、室上性心动过速药物疗效不满意时，也应尽快同步直流电复律。缓慢性心律失常可用阿托品肌内注射或静脉推注，伴有血流动力学障碍的房室传导阻滞，宜用临时心脏起搏治疗。

2）心力衰竭：应用吗啡和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的前、后负荷。心肌梗死发生后24h内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死的病人慎用利尿剂。

3）心源性休克：在血流动力学监测下，采用升压药、补充血容量等药物治疗。上述处理无效时，可在主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）术的支持下，立即行冠状动脉介入治疗。

6.术前准备

（1）向病人及家属讲解冠心病治疗的迫切性：心脏血管堵塞后，随时间延长，坏死心肌越来越多、面积越来越大，心脏便失去了正常的收缩力量，随时可能发生心力衰竭或停搏。合并休克或心力衰竭的病人死亡率更高。流行病学调查发现，急性STEMI死亡病人中约50%在发病后1h内死于院外。发病后3h以内是最佳救治时间，6h以内打通血管仍能挽救大量心肌，总体原则是越快越好。2013年美国心脏协会的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为：溶栓为发病后6h内实施；急诊PCI为发病后12h内实施，若12h后仍有持续性胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24h。《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》把这一时间窗进一步延长，即发病12～48h内如果病人仍有心肌缺血证据，亦可尽早接受介入治疗。

（2）皮肤准备：评估病人手术部位皮肤的完整性，有无结痂、瘢痕、皮疹以及毛发的情况。不推荐对行急诊PCI病人术前常规去除毛发；若毛发影响手术操作时，应剪短此部位毛发。但术前拟股动脉路径或可能置入IABP等机械辅助装置者，可评估手术部位皮肤并同医师沟通，医师决定是否去除毛发。必须去除毛发时，建议剪短相关部位毛发，不建议使用一次性备皮刀刮除毛发或使用脱毛剂。不推荐常规对行急诊PCI病人进行碘对比剂过敏试验，除非药品说明书注明特别要求。

（3）常规在左手或左脚穿刺静脉留置针。

（4）监测病人血氧饱和度，评估病人桡、尺动脉循环情况。

（5）术前训练

1）指导病人深吸气-屏气-咳嗽练习，胸腔用力咳嗽，便于术中配合，促进对比剂从冠状动脉排出。

2）指导病人进行卧位躯体平移练习及卧位排便练习。对于经股动脉路径行介入治疗的病人，术前进行卧位排便练习及躯体平移练习有助于减少术后尿潴留及出血并发症的发生。卧位躯体平移即病人支起健侧下肢，平移臀部，使躯体移动。

（6）术前药物

1）肾功能不全者使用造影剂前两天停用二甲双胍，术后复查肾功能正常后可继续用药，术前一天遵医嘱进行水化，防止对比剂肾病的发生。

2）遵医嘱服用抗血小板类药物。

（7）生活护理

1）给予营养丰富、易消化的饮食，少量多餐。

2）评估病人的睡眠情况，保证术前一晚睡眠充足，必要时遵医嘱给予病人安眠药。

（8）在床头悬挂术前准备温馨提示卡，以便病人随时阅读。

（9）心理护理：评估病人是否因介入手术产生紧张、焦虑等情绪，向病人详细讲述手术的流程（导管室的位置、环境、手术医师、手术过程、麻醉方法、手术注意事项等），解答病人疑惑。

（10）手术当日注意事项：病人可正常饮食，在病室内等待通知。手术前脱下内衣裤、取下饰物。妥善存放贵重物品。护士协助病人移至平车并将病人送至导管室，与导管室护士交接病人基本信息及相关资料。

（三）冠心病病人手术后

【耐心讲】

1.术后伤口护理

（1）经股动脉途径穿刺

1）若术后保留鞘管，PCI术后4h左右复查凝血时间，如凝血时间在正常值高限的1.5倍以内，通知导管室医师，拔除鞘管。拔除鞘管后需绝对卧床休息，术侧肢体弹力绷带包扎24h，沙袋（约1kg）压迫伤口6～8h，患肢制动至少12h，12h后伤口无渗血、血肿等情况，病人可床上活动。24h后，医师行伤口换药，无异常便可下床活动。

2）如采用血管缝合装置封闭血管穿刺点，PCI术后可在导管室检查床上拔除鞘管、缝合伤口，沙袋压迫伤口6～8h，制动6h，卧床12h。

（2）经桡动脉途径穿刺：

病人腕部止血夹压迫止血，术后每2h松止血夹一次，连续松3次，若无出血等异常表现，医师伤口换药后无异常即可取下止血夹。

2.活动指导

（1）经桡动脉途径行介入治疗后，需保持手腕伸直，不可弯曲，不可用力，不可压迫，保持伤口敷料清洁干燥。如手指肿胀，可抬高术肢，握拳放松，促进血液循环。

（2）经股动脉途径介入治疗后，术肢制动期间，可指导病人做踝泵运动，踝泵运动分为环绕及屈伸。环绕：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾做360°绕环，尽力保持动作幅度最大。屈伸：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10s，然后放松，这样一组动作完成。术后腰部可垫软枕，减轻不适。术后一周内避免长时间行走，以防伤口出血。

3.饮食指导

经股动脉途径穿刺后，病人卧床期间肠蠕动减慢，嘱病人禁食易产气的食物（如豆浆、牛奶、碳酸饮料、冷食以及其他高蛋白食物等）。经桡动脉途径穿刺的病人，对饮食无特殊要求。术后根据造影剂用量指导病人饮水，以利造影剂排出，一般造影剂用量100ml以内，对肾功能损害的可能性不大；造影剂用量在101～200ml，术后少量多次饮水，每次100～150ml，24h内总量不少于2 000ml为宜。

【细心观】

“眼观六路”——一观伤口、二观心电波形、三观血压、四观心肌酶、五观心电图、六观出血。

1.一观伤口

（1）一看：

观察伤口有无出血、渗血，伤口周围有无血肿。

（2）二摸：

摸桡动脉或足背动脉搏动强弱，比较双侧搏动是否一致。

（3）三感：

感受病人肢端皮肤温度。

（4）四问：

询问病人肢端是否肿胀。

2.二观心电波形

介入治疗术后需行心电监护，观察病人心率、心律变化，发现异常及时遵医嘱给药，并做好急救准备。具体内容详见本节专科护理品牌。

3.三观血压

（1）应注意区分低血压状态与休克。低血压状态表现为病人疼痛期血压下降，仅有血压偏低而无微循环衰竭表现，此时需密切观察。休克主要为心源性休克（心肌坏死40%以上），表现为收缩压应<90mmHg或血压需要药物维持在90mmHg左右，有高血压的病人收缩压下降>30mmHg，面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉细而速、尿量减少、烦躁不安、神志迟钝甚至晕厥。

（2）发生在心肌梗死后24h内的休克，心肌梗死的特点是梗死面积大、ST-T段抬高、下壁心肌梗死、左主干病变。发生在急性心肌梗死后24h以上的休克，心肌梗死特点主要是再缺血、左前降支病变、Q波出现、不伴有ST-T段的抬高。

（3）休克发生后应立即开放静脉通路，根据病人体重遵医嘱配制药物，注意保护静脉，预防静脉炎的发生；遵医嘱补液治疗时，观察病人左心功能，预防心力衰竭的发生。

4.四观心肌酶

护士应知晓并关注术后心肌酶变化趋势，正确采集血标本，及时送检。

5.五观心电图

病人PCI术后即刻复查心电图，提醒医师观察介入治疗前后心电图有无改变。

6.六观出血

2015年ESC NSTE-ACS的指南中指出，在没有极高的出血风险的前提下，接受PCI术后病人应使用双联抗血小板治疗一年。《2016年ACC/AHA更新冠心病病人双联抗血小板治疗持续时间指南》中指出，STEMI病人冠脉支架置入或单纯药物治疗（无再血管化或再灌注治疗）推荐双联抗血小板治疗应持续至少12个月。PCI术后为预防血栓栓塞，除口服抗血小板治疗外，还需结合低分子肝素皮下注射。期间需密切观察病人有无出血，具体观察要点及护理措施见第一章第六节“8H”护理。

【诚心帮】

1.帮助自理能力恢复　股动脉穿刺病人术后12h内需在床上平卧，护士应协助病人做好必要的生活护理，如术后平卧进食水、洗漱等，同时做好晨间护理、会阴冲洗、皮肤护理等，将呼叫器置于病人床旁，如有需求可及时呼叫医护人员。

2.帮助心脏康复　心脏康复是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方的综合模型干预危险因素在内的五大核心处方，为心血管疾病病人在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。冠心病病人住院期间的康复指导详见本节专科护理品牌。

3.保持大小便通畅　根据病人病情及自理能力决定病人排便方式，如病情稳定可下床如厕。协助急性心肌梗死病人在床上或床旁排便，嘱病人大便不可过度用力，如排便困难一定告知护士。指导病人排便时张口呼吸以减轻腹部压力，可做腹部按摩。大便干燥时给予开塞露或甘油灌肠剂，必要时应用缓泻剂，以不让病人费力排便为原则。排便过程中加强心电监护，一旦出现室性期前收缩等心律失常，应及时停止排便。

4.帮助病人预防跌倒、坠床、下肢深静脉血栓及压力性损伤等不良事件或并发症。

（四）冠心病病人出院时

【耐心讲】

1.二级预防

冠心病的二级预防是指对已有冠心病和或其他动脉硬化病人进行的预防。冠心病是多种危险因素引起的疾病，二级预防的目的是减少危险因素，延缓或逆转动脉粥样硬化的进程。有效地二级预防可提高冠心病病人的总体生存率，改善生活质量，降低再次心肌梗死的发生率。护士为病人讲解冠心病二级预防知识，即“我学ABCDE”，具体内容见表1-24。

2.生存教育

生存教育的目的是帮助病人处理居家心脏突发问题。出院前护士应对病人及家属进行生存教育。具体步骤如下：

（1）请病人/家属回顾冠心病发作时的症状和体征。

（2）关注胸痛或不适症状，告诉病人/家属如何识别胸痛等不适症状是否与冠心病相关。

（3）告诉病人/家属如果采取有效治疗与康复，心脏事件再发可能性将减小，但一旦发生应积极处理，步骤包括：

1）停止正在从事的任何事情。

2）马上坐下或躺下。

3）如果症状1～2min后没有缓解，测量血压，保证血压在正常范围内时，立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg），每5min可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则拨打急救电话，急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。

4）急救中心医护人员会根据病人的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。

3.随访方法

护士为出院病人进行门诊随访预约。病人首次门诊随诊多在出院两周后，之后按一个月、三个月、六个月随诊，病人必须严格按照随诊时间复诊，如3次未按预约时间复诊，则自动取消随访资格。随诊时病人需带诊疗资料，方便门诊医师了解病情。

【温馨送】

1.由病房送入冠心病监护室

帮助病人收拾用物，交送至病人家属手中。将病人送至接收病房并与护士交班，交接伤口、管路、皮肤情况，祝病人早日康复。

2.需行冠状动脉旁路移植术转入心外科

备好急救箱、氧气袋，连接好便携监护仪，与主管医师及其家属一起用平车或轮椅转运病人。转运中严密观察病人生命体征及神志，发现危急情况就地抢救。保持静脉管路通畅。如病人置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），需两名护士共同转运病人，保证管路连接紧密、工作及反搏正常。与心外科护士在床旁进行口头及书面交接班。

3.病人出院

病人出院前护士送上“出院指导单”，告知病人出院办理流程及方法。依据“出院指导单”为病人讲解出院后药服用方法。为病人送上“预约随访单”，告知病人预约随访地点及电话，嘱病人按预约时间随访。

4.病人病故

对病人进行终末护理。对家属进行心理护理，做好家属安抚及解释工作。做好病室终末消毒。

（五）冠心病病人出院后

【爱心访】

1.电话访视

护士在冠心病病人出院一周内进行电话访视，访视内容包括：

（1）是否预约随访。

（2）是否按时服药。

（3）是否戒烟、限酒。

（4）是否按时运动。

（5）是否坚持低盐低脂饮食。

护士记录访视结果，针对存在问题给予指导，填写随访登记表。

2.门诊随访

参见“随访方法”。

3.线上远程管理

参见第一章第六节相关内容。

三、冠心病病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：冠心病病人康复与预防——“1·2·3”康复计划

1.意义

“1”指一个团队：冠心病的康复是综合性心血管管理的医疗模式，是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健，需组建多元化管理团队。团队中最基本人员构成为医师和护士，包括责任护士、主管医师、门诊医师及随访护士。“2”指冠心病二级预防：住院期间为病人行冠心病二级预防健康宣教。“3”指冠心病3个时期的康复：院内康复期、门诊康复期及院外长期康复期。

2.方法

（1）第Ⅰ期（院内康复期）：

康复对象为住院期冠心病病人。康复目标为缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复；避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟。实施者为病房医师及护士。

1）开始康复的指征包括：过去8h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿啰音）；过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率 50～100次 /min；静息血压（90～150）/（60～100）mmHg；血氧饱和度>95%；穿刺部位无出血、血肿等并发症；病人愿意参与。

2）避免或停止运动的指征包括：运动时心率增加>20次/min；舒张压≥110mmHg；与静息时比较收缩压升高>40mmHg以上，或收缩压下降>10mmHg；明显的室性和房性心动过速；二度或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

3）四步运动康复锻炼方案

A级：上午取仰卧位，双腿交替做直腿抬高运动，抬腿高度为30°，每条腿持续10s，5组/次；康复仪床上锻炼10min（被动运动）；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气，5组/次。下午床旁坐位和站立5min。

B级：上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min；康复仪床旁坐位锻炼10min（被动运动或主动运动）。

C级：在床旁行走10min/次，2次/d；康复仪床旁坐位锻炼10min（被动运动或主动运动）。

D级：在病室内活动，10min/次，2次/d；康复仪床旁坐位锻炼10min（被动运动或主动运动）。

4）活动观察内容：连接心电监测设备，严密监测病人症状及穿刺部位情况；如出现避免或停止运动的指征，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2d活动量减半，或将活动计划推延。

（2）第Ⅱ期（门诊康复期）：

康复对象为AMI和ACS恢复期、稳定型心绞痛、PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后6个月内的病人。康复目标为帮助病人养成良好的生活方式。实施者为门诊医师及随访护士。门诊医师依据病人心肺功能试验或6min步行试验结果开具运动处方，随访护士负责对病人进行健康教育。

1）适应证：急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、冠状动脉旁路移植术后、冠状动脉支架置入术后、缺血性心肌病、慢性收缩性心力衰竭、心脏猝死综合征、下肢动脉闭塞症、心血管风险评估高危个体。

2）禁忌证：不稳定型心绞痛；安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg；直立后血压下降>20mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速（>120次/min）；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未植入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高（>2mm）；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

3）康复时机和持续时间：病人出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证者，大多数病人可在出院后1～3周内开始运动康复。建议病人出院后参加院内门诊心脏康复项目，即病人定期回到医院，参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。

（3）第Ⅲ期（院外长期康复期）：

康复对象为出院一年以上病人。康复目的为强化健康生活方式。经典运动程序包括如下3个步骤。

1）第一步：准备活动。即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5～10min。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助病人为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。

2）第二步：训练阶段。包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间30～60min。其中，有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性运动是补充。

有氧运动。①类型：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯，以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后一个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。每次运动时间为10～60min。②时间：经历心血管事件的病人建议初始运动从15min开始，包括热身运动和放松运动各5min，运动训练5min/次，根据病人的体能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况，每周增加1～5min的有氧运动时间。③频率：运动频率3～5次/周。④强度：为使病人获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动（40%～60%的最大心率）。建议病人开始运动从50%的最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80%的最大心率。没有服用β受体阻滞剂病人的最大心率受年龄影响，常用预测公式为：最大预测心率（次/min）=220-年龄；服用β受体阻滞剂的病人，最大预测心率=（220-年龄）×0.62。

抗阻运动。①类型：冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练，常用的方法有如下3种：徒手运动训练，包括克服自身体质量（如俯卧撑）、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；运动器械，包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等；自制器械，包括不同重量的沙袋和500ml矿泉水瓶等。运动器械训练受场地和经费限制，徒手运动训练、弹力带和自制器械都是同样有效的抗阻训练形式，适宜病人在家庭或社区开展。②频率：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8～10个肌群，每个肌群每次训练1～4组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3min。老年人可以增加每组重复次数（如15～25次/组），减少训练次数至1～2组。③时间：每周应对每个肌群训练2～3次，同一肌群练习时间应间隔至少48h。

柔韧性运动。老年人和心血管病病人柔韧性差，导致日常生活活动能力降低，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的柔韧性尤其重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。

神经肌肉训练。其包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人跌倒的危险性高，建议将神经肌肉训练作为心血管病老年病人综合提高体适能和预防跌倒的重要内容。活动形式包括太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走等。活动频率每周2～3次。

3）第三步：放松运动。放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过运动强度逐渐降低，可以保证血液再分布，减少关节和肌肉组织僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据病人病情轻重可持续5～10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

（二）专科护理品牌：急性心肌梗死救助计划

1.意义

对ST段抬高型急性心肌梗死病人，治疗原则是尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围。这就要求病人入院后，医护人员尽量缩短病人就诊、检查、术前准备的时间，同时注意保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭等各种并发症，防止病人猝死。

2.方法

（1）术前快速准备：争分夺秒保心肌。

2017年欧洲心脏病协会指出对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求入院至球囊扩张时间<60min；对于缺血极高危的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）病人，主张行紧急血运重建。

为了尽快缩短术前准备时间，医护团队需紧密配合。一旦接到急诊或急救车电话通知，急性心肌梗死绿色通道立即开启。护士立刻备好床单位、调节好心电监护仪、准备好入院护理所需物品（开放静脉通路物品、静脉采血物品、备皮物品），通知导管室值班医护人员。病人入院后，医护团队将病人转移至病床，帮助其更换病号服；即刻复查心电图，并在胸前标记导联位置；连接心电监护仪，监测生命体征；遵医嘱必要时给予氧气吸入；左手穿刺静脉留置针，便于及时用药；静脉抽血，完善相关检查；查看病人皮肤状况；根据病人血压状况及时配制硝酸酯类药物；做好行急诊冠状动脉介入治疗准备；根据病人梗死部位及血流动力学情况，备好除颤器、临时起搏器及IABP；遵医嘱协助病人服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀及保护胃黏膜药物；待导管室准备好后，用过床易转移病人至导管室，必要时护士与导管室护士一起协助完成急诊介入治疗。

向家属讲解及早开通血管的重要性，指导其尽快办理住院等相关手续，及时做好家属心理护理及安抚工作。

（2）术后观察：3双眼睛观3个重点，3双眼睛共同观察病人心电波形变化，以便发生恶性心律失常时第一时间发现并尽早干预。

1）3双眼睛：第1双眼睛——责任护士，责任护士应密切观察床旁心电监护仪波形变化，发现报警，立即查看报警原因并处理；第2双眼睛——主班护士，第1台中心监护站显示器置于主班护士处理医嘱电脑旁，可观察所有病人心电波形变化及监护仪报警情况，发现异常情况，主班护士负责通知护士及主管医师；第3双眼睛——主管医师，第2台中心监护站显示器置于医师办公室，便于主管医师随时了解病人心律变化。

2）3个重点：心律失常、心肌酶变化与心电图变化。

心律失常：STEMI病人行介入治疗后可出现各种类型的心律失常，其中以室性心律失常最常见。护士密切观察心电监护，若出现下列情况，立即通知医师：频发性室性期前收缩（>5次/min）、多源性室性期前收缩、成对出现或短阵室性心动过速、R on T现象。对于并发心动过缓及房室传导阻滞的病人需应用临时起搏器时，做好临时起搏器护理。对于频发室性期前收缩及室性心动过速病人，遵医嘱及时给予抗心律失常药物，观察药物疗效，注意预防静脉炎，发现静脉炎及时处理。

心肌酶变化：监测心肌酶可以了解心肌损伤的程度和愈合过程。急性心肌梗死病人行急诊介入治疗后需每4h复查心肌酶。护士应了解心肌酶变化趋势，遵医嘱严格按时采集血标本，并注意追踪心肌酶结果与变化趋势。心肌酶变化趋势见表1-25。

床旁心肌酶检测仪可检测诊断AMI的关键性标志物如肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白T以及心衰标志物N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP），检测方便。如病人行床旁心肌酶检测，检测完毕，及时与医师沟通检查结果。

心电图变化：急性心肌梗死病人行急诊介入治疗后，需每4h复查心电图，护士应按时复查心电图，注意观察心电图有无改变（表1-26），及时与医师沟通结果。如出现ST段再次抬高及心律失常，及时通知医师，配合处理。并向病人讲解复查心电图的意义，消除其紧张焦虑情绪，及时告知其心电图变化。

ST段抬高的标准是指V₁～V₃导联ST抬高≥0.2mV或0.3mV，其他导联（aVR除外）ST段抬高≥0.1mV。病理性Q波是指Q波时限>30ms或40ms、Q/R振幅>1/4。

根据心电图改变，初步判断心肌梗死部位（表1-27），并准备相应物品。

（3）急救护理：熟知预案，团队配合。

1）熟知危重病人抢救制度及交接班制度。

2）熟知应急预案，如心室颤动、心搏骤停、严重房室传导阻滞等。

3）明确组内分工，护士与互助组护士负责抢救病人，组长负责录入医嘱、观察中心监护站，第4名护士负责巡视病房。

4）保证除颤器、临时心脏起搏器、无创呼吸机等抢救设备处于完好备用状态，并熟知各仪器操作方法。

5）熟悉心肺复苏技术，危急时刻团队配合给予病人高质量心肺复苏。

6）遵医嘱准确及时用药。

（4）保证病人生命支持通路安全。IABP可暂时减少左心室工作负荷，增加冠状动脉灌注，适用于急性心肌梗死所致的心源性休克。IABP护理措施包括：

1）选择触发模式：心电触发/压力触发。

2）观察：血流动力学指标；外周循环情况，包括足背动脉、下肢皮肤温度、颜色及感觉、尿量、神志、血小板及部分凝血酶时间、生命体征等。

3）体位：病人平卧，床头抬高不可超过30°，以免导管位置上移堵塞左锁骨下动脉。

4）监测主动脉反搏图形变化，发现异常及时通知医师。

5）观察有无并发症发生：栓塞、感染及血小板减少症，其中栓塞为主要并发症，表现为足背动脉搏动突然减弱，足部疼痛或运动感觉功能减弱。

6）鼓励病人每2h进行一次手臂、非制动腿及制动腿踝部关节功能锻炼。

7）观察控制器报警，一旦报警可能提示导管破裂漏气或球囊损坏，如果发现氦气管内回血，立即关掉反搏泵，置病人于Trendelenburg体位（仰卧，床头下斜30°～40°，膝部弯曲），以防栓子进入脑部，同时立即通知医师。

8）拔管后沙袋压迫伤口6h，制动24h。

（苏　莉　壮楠辉　程继英　陈红雨　郑一梅）