第二十节　慢性肾脏病（血液透析）

一、慢性肾脏病行血液透析病人“一病一品”护理路径

二、慢性肾脏病行血液透析病人“一病一品”护理方案

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）目前已成为全球范围内威胁健康的公共卫生问题，由CKD进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）并需要进行肾脏替代治疗的病人也快速增长。近年来，随着我国医疗技术的不断进步及医保政策的逐步完善，维持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）已成为我国终末期肾脏病病人的主要治疗手段。中国CKD流行病学调查结果显示，我国18岁以上的成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估算，我国现有CKD病人将达到1.2亿。而伴随全球人口老龄化进程，近年CKD发病率明显上升，同时由CKD发展至ESRD的病人也逐年增多。

慢性肾脏病是指肾脏损害（肾脏的结构与功能异常）伴或不伴有肾小球滤过率下降≥3个月。肾脏损害是指下列两种情况之一：异常的病理改变；出现肾脏损害的标志，包括血或尿成分的异常，以及影像学检查的异常。根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，早期发现和早期干预可以显著的降低CKD病人的并发症，提高生存率。CKD的治疗包括原发病的治疗，各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD病人进展至5期时，应及时进行肾脏替代治疗。

血液透析是肾脏替代治疗的主要方式之一，指把病人的血液引出体外，经过透析器的净化后，除去其中某些致病物质和体内多余水分，再回输到病人体内，以达到治疗疾病的目的。

（一）血液透析病人透析前

【热心接】

1.入院介绍

护士应热情迎接，主动介绍自己是护士，并告知病人以下内容：

（1）工作人员：

护士、本病房护士长、主管医师、主治医师、病友。

（2）病房环境：

透析间、透析等候区、卫生间、更衣室、消防通道、开水间。

（3）设施使用：

病床、更衣柜、体重秤、微波炉等。

（4）规章制度：

透析流程及班次安排、透析时间安排、透析室规章制度。

（5）告知提醒：

包括病人的权利及义务，不得在透析间吸烟，如不能按时透析，需提前告知护士，透析间内保持安静，禁止病人家属在操作时进入透析间内探视，妥善保管个人财物。

（6）跌倒评估：

护士使用跌倒评估表对病人进行评估并记录，对于跌倒高危病人告知预防跌倒的注意事项，并在电子病历系统进行登记和标注。

2.专科评估

（1）血管通路评估：

评估病人血管通路情况：动静脉内瘘病人观察内瘘处有无渗血，听诊音是否正常；中心静脉插管病人观察置管处是否有出血，血流量是否充足。护士收集病人血管通路影像学检查结果，并按时填写病人血管通路评估表。

（2）体重及出入量评估：

根据病人当天透析前体重和干体重确定当天超滤量。询问病人有无增减衣物，并根据衣物重量调整干体重；询问病人大小便是否正常，若当天排便减少应考虑适当减少脱水量，防止脱水量过多。若病人需透析中进食，可根据食物具体情况，估算含水量。询问病人有无呕吐、腹泻，如有适当减少脱水量。

（3）出血风险评估：

评估病人有无出血倾向，眼结膜、鼻腔、牙龈、口唇黏膜、消化道及泌尿系统，甚至颅内有无出血症状，了解女性月经情况，查看病人身上有无出血点，上次内瘘穿刺点压迫时间是否正常，在家有无跌倒或外伤，护士查看前几次透析器的级别。若有明显出血倾向，应遵医嘱适当减少肝素用量。

（二）血液透析病人透析中

【耐心讲】

根据血液透析病人健康教育计划单对透析病人进行健康宣教，见附录45。

1.讲解血液透析治疗原理

对于首次透析的病人使用通俗易懂的语言，借助书籍、手册、图片、视频等方式，在第一时间向病人讲解透析目的、原理、时间、适应证和禁忌证。消除病人焦虑恐惧的心理，指导病人提高对血液透析的认知及应对，帮助病人尽快完成角色转变，正视透析治疗，积极配合治疗及护理。

（1）透析目的和原理：

透析是指将病人血液引出体外，并通过一种净化装置，经过半透膜，利用弥散、对流等原理清除血液中的溶质和水分，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。

（2）透析时间：

一般情况下，每次透析时间为2～4h，每周3次，根据病人实际情况可遵医嘱调整透析时间和次数。

（3）透析适应证和禁忌证：

见表1-48。

2.讲解透析的注意事项

（1）注意透析相关急性并发症，如意识突然丧失、低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛，过敏反应，失衡综合征，发热及寒战等。出现任何不适症状，都应及时通知护士。

（2）使用内瘘病人应注意不可自行移动内瘘侧手臂，避免穿刺针脱出及移位造成的血肿。一旦发生疼痛等不适，及时通知护士。透析过程中，内瘘处不可覆盖，便于护士及时观察。

（3）使用中心静脉置管病人每次透析操作及换药时，注意戴好口罩避免感染。置管部位注意不可猛烈扭转或随意改变体位，避免造成出血不畅及管路滑脱。避免牵拉压迫透析管路。

【细心观】

1.观察病人全程生命体征、血管通路及病情变化

（1）透析过程中，护士应每小时为病人监测一次生命体征，观察意识及精神状态，如有异常，及时处理。

（2）透析过程中，应严密观察病人有无出现紧急并发症。一旦出现，立即通知医师，配合处理，采取立即停止超滤、降低血泵流速，观察病情，遵医嘱给药，终止透析等措施。

（3）治疗结束后，观察病人生命体征变化。若病人血压过低，应暂时卧床观察，避免起床后出现意外。

（4）治疗结束后，内瘘病人观察穿刺点压迫止血情况，中心静脉置管病人观察管路固定情况及伤口有无渗血、渗液。

（5）治疗结束后，观察病人治疗后体重及水肿的变化。

2.观察透析机参数及运转情况

透析过程中，应严密观察透析机各项压力参数变化，透析机工作运转情况，体外循环运转情况。包括是否凝血、管路连接是否紧密、各种报警的及时处理等。

【诚心帮】

1.帮助病人进行生活护理

（1）护士主动询问生活需求，并帮助其进行生活护理，协助进食、如厕、翻身等。

（2）对于有跌倒风险的病人，协助其上下床并搀扶病人至透析间外；测量体重时搀扶病人至体重秤旁，体重秤安放扶手，防止跌倒。

（3）有坠床风险的病人，应拉好床挡。躁动病人应予以约束。

（4）有压力性损伤风险的病人，应按时协助病人翻身。

2.帮助病人解疑答难，给予心理疏导

（1）透析结束后透析护士应与病房护士或病人家属交接病人透析情况，询问病人有无不适。

（2）对病人提出的疑问予以耐心解答，必要时给予心理安慰，缓解焦虑。

3.为病人定期更换伤口敷料，防止发生感染

详见本节专科护理品牌。

（三）血液透析病人结束透析后

【温馨送】

护士协助病人整理用物，讲解透析后饮食、用药等相关知识，为病人提供联系电话（随访电话），提醒病人有问题及时联系医护人员并及时就诊。真诚微笑送病人至透析间外，提醒病人下次治疗时间。

（四）血液透析病人出院后

【爱心访】

电话访视 设立急诊手机，安排急诊护士，每月轮换值班。制订急诊联系卡，发放给每一位病人，方便病人在紧急情况下联系血液透析中心医护人员。

（1）对于依从性差的病人，护士应在透析间期对病人进行电话访视，督促病人按时服药，每天控制水钠摄入，每天称体重，做好饮食的控制等，直至病人的依从性行为改变。

（2）对于病情危重或老年病人，应定期电话访视其病情变化，并给予专业性建议和意见。

（3）对于有慢性并发症（心血管疾病、肾性贫血、肾性骨病等）的病人，护士应定期监测并发症进展，并进行相应的健康教育。

三、慢性肾脏病行血液透析病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：动静脉内瘘的护理

1.意义

透析病人的血管通路分为自体动静脉内瘘，中心静脉置管和人造血管三类。相对于其他两种通路，自体动静脉内瘘对于病人透析充分性更好，感染率更低，病人长期生存率更高，因此被认为是首选的血管通路类型。良好的血管通路是慢性肾脏病行血液透析病人的生命线，与病人的透析质量息息相关。因此病人和医护人员要从内瘘的围术期、成熟期和透析间期进行全程的护理。

2.方法

（1）动静脉内瘘手术前

【耐心讲】

1）首次健康教育：告知病人三种血管通路（自体动静脉内瘘、人造血管、中心静脉置管）的优缺点，并强调“Fistula-First”的理念。

2）血管保护的健康教育：术前做握拳练习数周，禁止术侧肢体留置PICC、抽血、静脉输液等操作，保护术侧血管。

【细心观】

手术之前，护士要完成术前评估，包括：

1）Allen试验：用于评估尺动脉的供血情况，为手术血管的选择提供依据。

2）Vessel Mapping：用于评估病人的上肢血管（包括动脉和静脉）及中心静脉的情况，评估病人上肢血管（动脉和静脉）的内径、有无先天畸形、上肢静脉与中心静脉是否连续、中心静脉有无狭窄等。

（2）动静脉瘘手术后

【耐心讲】

1）告知病人术后注意事项：①每天都要检查动静脉瘘的搏动情况（视、触、听），一旦震颤变弱，立即告知血液透析中心医护人员。②观察瘘口有无红、肿、热、痛等感染症状，保持内瘘的干净以预防感染。③不要穿过紧的衣袖，不要戴手表或首饰，不要提重物。④内瘘仅为血液透析用，不能用于输液、抽血等操作。⑤不要用术侧上肢测量血压，睡觉时不要压迫术侧上肢等。

2）为病人讲解功能锻炼注意事项：术后24h可以做手部练习（如腕部活动、握拳运动），以增加血流和压力，从而加速瘘成熟。2周后可以进行捏皮球运动，每天3～4次，每次10min。

3）告知病人自体动静脉内瘘成熟时间至少需要12周，糖尿病病人内瘘成熟时间甚至更长。

【细心观】

手术后，护士要观察术侧伤口有无渗血、绷带是否过紧、手掌有无肿胀、瘘口的搏动是否良好、能否听到血管杂音，之后完成血管通路首页的填写，见附录46。

（3）内瘘成熟期

【细心观】

1）视：①与对侧肢体比较，有无水肿或肿胀；②有无窃血综合征；③有无感染；④皮肤完整性；⑤青肿或血肿；⑥有无明显分支；⑦血管走行是否弯曲；⑧有无静脉炎。

2）听：①持续的低频杂音；②音调有无改变。

3）触：①瘘口持续震颤感；②震颤的强度如何。

4）抬：评估上臂抬高试验是否阳性。

5）结合影像学检查，采用血管通路成熟评估表（附录47）评估病人内瘘是否满足内瘘成熟的三个“六”原则，即内瘘流量>600ml/min，内瘘内径>6mm，内瘘血管距皮肤表面的距离<6mm。

【耐心讲】

为病人讲解每日观察内瘘的方法，即视、触、听、抬，并告知病人内瘘成熟后方可穿刺，以利于内瘘的使用寿命。

（4）透析治疗中

【细心观】

1）上机前，护士需对病人内瘘进行评估：首先要观察有无皮下血肿，有无感染症状，评估有无窃血综合征。触摸内瘘处震颤是否正常，若震颤减弱需及时完善影像学检查，确认是否有内瘘狭窄或堵塞以便及早干预。使用听诊器进行听诊，若出现吹风样高调杂音则提示病人内瘘处出现狭窄，需及早治疗。以上评估均无异常时才可进行穿刺并开始透析，血管通路定期评估表见附录48。

2）透析过程中，严格执行巡视制度，观察病人内瘘以及穿刺针固定情况，预防穿刺针脱出，见附录49。严密观察体外循环运转情况，密切观察透析机参数、静脉压、动脉压、跨膜压等数值变化，如有异常，及时处理。动态观察静脉压和动脉压的情况，一般静脉压为血流速的1/2，如超过1/2，提示静脉可能有狭窄，也就是流出口狭窄（outflow stenosis）；如果动脉压负值持续增高，甚至超过-250mmHg，提示内瘘流入口狭窄（inflow stenosis）。

【诚心帮】

1）生活护理：透析病人治疗过程中，因卧床及动静脉内瘘的穿刺，自理能力下降，护士应诚心帮助病人，为其提供必要的生活护理，如热饭、倒水、协助如厕等。帮助病人生活护理时，注意穿刺针的妥善固定，防止脱针及渗血的发生。如厕后应再次测量体重，遵医嘱重新设置脱水量，避免脱水量的不准确。

2）专业护理：非热康谱仪器的辅助治疗，有助于内瘘的成熟及防止并发症的发生，同时注意观察穿刺点的出血情况。

（5）透析治疗后

【耐心讲】

护士针对每位病人制订内瘘保护的健康教育计划，并记录健康教育执行情况及实施效果。健康教育资料要与时俱进，健康教育方式要个性化。之后评估健康教育效果，应用科学的方法，探讨有效的健康教育手段（如同伴教育）。

做好自体动静脉内瘘的自我保护的健康教育：①保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将内瘘侧手臂彻底清洗干净。②透析结束后止血绷带不宜过紧，以可触及震颤且不渗血为宜；结束20min解开止血绷带，24h后摘除棉球，若止血时间延长，提示有内瘘狭窄的可能，应及时通知医务人员；穿刺部位24h内应避免接触到水，防止感染。③若穿刺部位有硬结，可用喜疗妥涂擦按摩，每日两次，每次15min。④内瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不可佩戴饰物，夜间睡觉不能将瘘侧手臂放于枕后，避免压迫。⑤内瘘侧手臂不提重物。⑥不可在内瘘侧进行输液、测量血压、静脉注射、抽血等护理操作。

【细心观】

1）透析后止血，要特别留意在表皮针眼处可能出现的血肿。至少压迫10min后检查是否还有出血。

2）评估卧位及站立位血压，确保安全后，动静脉内瘘穿刺点已止血，并且针眼处棉球妥善固定后方可让病人离开血液透析中心。

【温馨送】

对于行动不便的病人，护士或护理员应搀扶病人下机，用温馨的语言送别病人和家属。

（6）透析间期

【爱心访】

1）设立急诊手机，安排急诊护士，建立轮转值班机制。制订并发放急诊联系卡，方便病人紧急情况下联系血液透析中心医护人员。

2）对于血管通路出现异常的病人，护士应在透析间期对病人进行电话访视，出现问题及时就医。对于有异常并且医师已开B超或CT等医学影像学检查的病人，在出示检查结果当日，应电话访视病人，以便及时了解通路情况，尽早解决通路问题。

（二）专科护理品牌：血液透析病人感染的预防与控制

1.意义

血液透析病人，由于反复大量的血液暴露、本身免疫力低下、营养不良等原因，比较容易发生感染。而感染是导致血液透析病人死亡的第二位因素，其带来的高住院率、高死亡率和高经济成本，使得其成为国内外血液透析中心管理关注的重点。

2.方法

（1）透析治疗前

【热心接】

病人第一次与血液透析中心医护人员预约时，护士要热情接待，介绍主治医师、护士长及护士，向病人介绍血液透析中心的环境、排班、办理特种病等并简单介绍血液透析情况。

【耐心讲】

血液透析病人第一次与血液透析中心医护人员预约时，护士应该耐心为病人讲解血液透析血管通路类型：自体动静脉内瘘、人工血管、中心静脉置管（临时/半永久）。如果病人是中心静脉置管，要与医师和病人共同制订造瘘手术计划，向病人解释三种血管通路的优缺点，让病人具备“Fistula First——Catheter Last”的概念。

【细心观】

1）观察评估病人的营养状态（附录50）：如白蛋白、血红蛋白、皮下脂肪厚度、BMI指数等。如果病人存在营养不良的情况，需要向病人讲解营养不良与感染的关系以及加强营养的措施。

2）评估病人的感筛情况，向病人介绍根据感筛结果分区透析的必要性，以及定期化验感筛的重要性，告知病人半年化验一次感筛，如果为乙肝或丙肝阳性，每年化验一次HBVDNA或HCV-RNA，如为艾滋病或梅毒病人，则推荐病人去相关感染专科医院透析。

3）观察病人有无各种感染症状：①血管通路有无感染症状，如红肿热痛或敷料有无脓性渗出；②有无发热、寒战、血象增高等全身感染症状；③有无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状；④有无恶心、腹泻等胃肠道感染症状。如有上述症状，护士立即通知医师并进行感染登记。

4）透析治疗前，护士应观察病人瘘侧皮肤清洁程度，询问病人透析前有无用肥皂水洗手及瘘侧的上肢，观察透析管路预冲是否在2h之内。

5）透析治疗前，要观察操作环境是否属于无菌环境，家属及不相关人员是否都离开透析间。

【诚心帮】

1）病人第一次来血液透析中心时，护士介绍血液透析的基本情况，并带领病人参观血液透析中心，让病人熟悉透析间的各个区域，包括更衣间、隔离和非隔离透析间、治疗室、工作人员办公区和生活区等，并告知病人不能进入的区域（如治疗室）。

2）将新病人介绍给长期透析的病人，帮助新病人消除紧张和畏惧心理。

（2）透析治疗中

【耐心讲】

为病人讲解透析室相关的感染防控措施，如中午清场的重要性、控制家属（尤其在操作过程中）的必要性、手卫生相关知识、咳嗽礼仪、插管病人戴口罩的重要性等。

【细心观】

观察病人有无高热寒战，必要时，测量病人体温，并遵医嘱抽取血培养和血常规。

【诚心帮】

帮助不能自理的病人进行生活护理（打饭、倒水等），减少家属的陪同。

（3）透析治疗后

【温馨送】

嘱病人戴手套按压穿刺点，告知病人穿刺点按压时间以及棉球揭开的时间，扶病人下床后，嘱其使用快速手消毒液，预防感染，送其出透析室。

（4）透析间期

【爱心访】

1）告知病人及家属血液透析中心24h急诊手机号码，如在家出现发热，上呼吸道感染，血管通路等感染迹象，及时拨打急诊手机寻求专业帮助。

2）对于此次透析时发现感染迹象的病人，次日询问感染发展及预防措施的实施情况，并加以指导。

（三）专科护理品牌：血液透析病人的营养管理

1.意义

血液透析病人由于毒素的蓄积、微炎症状态、食欲缺乏、能量摄入不足、蛋白丢失的原因，营养不良或者蛋白质能量消耗在血液透析病人中较为常见。严重的营养不良将带来更多的心血管事件、感染，导致住院率和死亡率的增加。专业的营养管理，将降低血液透析病人的住院率和死亡率，进一步提高病人的生活质量。

2.方法

【耐心讲】

针对病人年龄、文化程度、理解能力及需求，利用多种宣教方式，为病人讲解营养管理的重要性、相关知识及自我管理方法，根据病人提出的问题给予正确的解答。

1）讲解营养管理的目的：营养管理包括营养评估和营养干预，营养评估能识别血液透析病人是否存在营养不良的风险，为及早进行营养干预提供依据。

2）讲解营养管理的步骤

①营养风险筛查与营养评估：对刚入院病人进行SGA主观全面营养评定、MIS营养不良炎症评分评估，筛选出具有临床意义的营养不良及营养过剩的病人，进行营养干预。

②营养治疗干预：筛选出来的存在营养问题的病人则通过营养会诊、支持治疗、个体化方案及营养查房进行营养治疗。重复营养评估进行营养治疗的效果评价。

③营养监测：病人进行营养门诊随访，根据筛查与评估结果对病人进行监测。正常病人每3个月进行1次评估，存在营养风险的病人每月评估1次，直至营养状态得到改善。

3）营养支持治疗：透析过程中护士为病人做健康宣教，告知病人不同食物中的营养成分，指导病人合理膳食。询问病人营养支持治疗的进度与落实。对病人的疑问进行指导。对透析中进食的指导，按照国际肾营养和代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）于2017年12月颁布了《血液透析病人透析中进食》的专家共识，进食时间为透析前2h，体位为坐位，同时进食高热量高蛋白的饮食，降低透析中进食带来的窒息等并发症的同时，对缓解透析病人的蛋白能量消耗，起着积极的作用。

【细心观】

1）观察病人体征和表现：严密观察病人生命体征及临床表现，询问病人有无不适主诉。

2）观察病人化验值：观察病人血肌酐、尿素氮、血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇、血中离子的浓度等化验值。

3）观察病人体重变化：观察病人是否有体重下降。

4）协助医师进行SGA评定和MIS评分。

以上方面如有变化或不适主诉，立即通知医师，进行营养评估。

评估方法：人体测量及人体组成测定包括身高、体重（标准体重百分数、体重指数BMI）、围度（上臂围、腰围、臀围等）、皮褶厚度（三头肌皮褶厚度）、握力、人体成分分析；生化和实验室检查包括近期血肌酐、尿素氮、血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇、血中离子的浓度等能够反映营养状况的指标；临床（身体）评价评估内容为有无毒素蓄积表现、有无水钠潴留表现、有无胃肠道不适及有无各种并发症等；膳食营养史包括饮食习惯与嗜好、每日饮食量和种类、液体摄入量等，指导病人记录饮食日记，发现并解决问题。

护理措施：护士对病人进行营养状况的评估，根据评估结果，结合肾脏疾病的特点有重点地对各项指标进行综合分析，为医师调整治疗方案提供依据。若病人存在营养不良，可联系营养师对病人进行会诊，并给予相应的饮食指导。

【诚心帮】

协助病人正确记录3d饮食：指导病人进行3d饮食的记录，做好解释工作。饮食记录虽然复杂，但是对临床营养干预有重要参考价值，准确记录才能给予正确的饮食指导，帮助病人进行自我营养管理。

【温馨送】

为病人送上“联络卡”，将透析室电话、急诊手机、护士姓名、主治医师姓名写在联络卡上，如有疑问均可以随时打电话进行咨询。

【爱心访】

1）定期进行营养门诊随访。

2）护士在病人透析间期进行电话访视，了解病人食谱及营养状态。了解病人的满意度，对病人的疑问进行解答。

（四）专科护理品牌：血液透析病人的容量管理

1.意义

对终末期肾病病人而言，血液透析是最重要的治疗方式之一，它可以清除体内毒素及多余水分，通过脱水使病人达到理想的“干体重”，保持体内水的平衡。水负荷过多的病人会导致水肿、高血压、甚至心力衰竭等并发症，是透析病人高死亡率的重要原因之一。干体重是血液透析病人所能承受的最低体重，在无水肿状态下，透析中无不适症状及低血压。因此，血液透析治疗中病人的容量管理尤为重要，包括干体重的正确评估以及病人的自我管理。

2.方法

（1）透析治疗前

【耐心讲】

针对病人年龄、文化程度、理解能力及需求，利用多种宣教方式，为病人讲解容量平衡的重要性、相关知识及自我管理方法，根据病人提出的问题给予正确的解答。

1）讲解容量平衡的意义：随着血液净化技术的不断提高与扩延，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但是死亡率的改善却不尽人意，其中心血管事件位居高死亡率原因的第一位，水负荷过多与死亡率密切相关。

2）讲解干体重的概念：干体重是血液透析病人所能承受的最低体重，在无水肿状态下，透析中无不适症状及低血压。干体重设置过低会导致透析中血容量下降过多，发生低血压；干体重设置过高会导致水钠潴留，发生高血压、左心室肥大和心力衰竭等并发症，因此，理想的干体重设置对透析病人尤为重要。

3）告知病人理想干体重的自我判定方法：①自觉舒适，无眼睑、面部及下肢水肿；②无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒；③无体腔积液；④透析后血压基本正常；⑤X线胸片心影不大，肺野清晰；⑥超声心动图提示心脏大小正常；⑦无容量负荷过多的其他临床表现。

4）讲解干体重的影响因素：①饮食、饮水；②体重增减情况；③季节性变化；④衣服的增减；⑤尿量的变化；⑥大便的情况。因此，每次透析前定时、定秤、排空大小便后穿同样的衣服测体重。要保持出入量平，透析治疗中如需饮水、进食，应在超滤量中附加饮食饮水量。

5）讲解维持干体重的方法：①控制体重要以吃好喝少为原则，即饭要吃好，保证摄取充足的营养，水要喝少，避免增加心脏负担。②体重不可增长过快，隔1d透析时体重增长不应超过干体重的3%。③隔2d透析时体重不能超过干体重的5%，老年病人心功能下降，体重增加更要低，不能超过干体重的2.5%。

6）告知病人自我管理的方法：教会病人了解各种食物的含水量，并进行简单的换算。纠正不良的饮食习惯，教会病人各种控制饮水的小窍门：①每日测量尿量、饮水量、体重（同一时间、同一地点、同一体重秤），做到心中有数；使用量杯测量自己经常使用的水杯，将每日可饮水用固定容器装好，平均分配到一天中。②不要过多摄入含水分较多的食物，如茶、啤酒、汤、果汁、多汁蔬菜水果、牛奶等，要控制这些含水多的饭菜、汤、炖菜、面条汤等。③清淡少盐，尽量不吃加工食品及含钠高的蔬菜。④用冰块缓解口渴，可以冻冰块时滴几滴柠檬汁；把水果汁、牛奶冻成冰块，口渴时含在口中，慢慢融化；含不甜的硬水果糖，嚼薄荷口香糖，咀嚼一点新鲜的薄荷叶，或挤一点柠檬汁在口中，减少口渴；感到口渴时用棉棒湿润嘴唇或漱口，或用薄荷牙膏刷牙。⑤尽量不外出就餐；透析充分，控制血糖；适量运动，增加出汗。

7）告知病人透析间期体重增加不能超过干体重的5%。

（2）透析治疗中

【细心观】

1）询问病人不适主诉，观察病人皮肤有无水肿、有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困难，夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现。

2）严密观察透析时的生命体征变化及近期化验结果，如有问题及时通知医师进行处理。

3）评估病人水肿的程度及皮肤完整性，监测出入量及体重的变化，并正确记录。

【诚心帮】

1）协助医师正确评估干体重，具体方法包括：①临床症状及体征（呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、恶心、腹胀、外周水肿、肺部啰音、腹水、胸水、心包积液、高血压等水负荷过重的表现；皮肤干燥、便秘、头晕、乏力、抽筋、低血压等血容量不足表现）；②颈内静脉压力；③心胸比；④下腔静脉直径；⑤生化指标；⑥血容量监测；⑦放射性核素稀释法；⑧生物电阻抗测量。

2）协助病人正确测量体重，并作好记录。

3）帮助病人进行自我容量管理。对容量有问题的病人要仔细询问饮食状况，指导病人正确进行食物含水量计算，帮助病人重新制订饮食计划并制订适合病人的食谱，明确制订每日摄入量；与医师一起重新制订透析方案，对血压高的病人要及时通知医师并调整降压药，对调整药物的病人指导其家中监测血压，对调整饮食和透析方案的病人要加强电话随访的频度，以更好地改善病人的容量状态。

（3）透析治疗后

【温馨送】

1）护士在病人出院前向病人送上“自我管理指导单”，内容包括：定时测体重、控制饮食饮水量、自我监测等。

2）为病人送上“联络卡”，将透析室电话、护士姓名、主治医师姓名写在联络卡上，如有疑问均可以随时打电话进行咨询。

（4）透析间期

【爱心访】

护士在病人透析间期进行电话访视，给予相应指导。访视内容包括：

1）病人饮食饮水情况。

2）了解病人用药、体重、出入量、皮肤水肿、生命体征、尿便有无异常等情况。

3）询问病人有无呼吸困难、咳嗽、恶心、腹胀、外周水肿、高血压等水负荷过重的表现。有无皮肤干燥、便秘、头晕、乏力、抽筋、低血压等血容量不足表现。

4）询问透析通路维护的情况。

5）了解病人的满意度，对病人的疑问进行解答。

（陶珍晖　孟　利　于重燕　周建浩　李　晖　赵杏初）