第十六节　色素性干皮病（xeroderma pigmentosum）

【病名】

色素性干皮病（xeroderma pigmentosum，XP），又称着色性干皮病、干皮病性痴呆、色素性干皮病伴神经系统综合征、色素性干皮病伴恶性肿瘤综合征等。

【病理与临床】

1.本病是一种罕见的常染色体隐性遗传性光高敏性皮肤病，其特征是皮肤对紫外线（UV）的DNA破坏性影响高度敏感，同时合并有眼及神经系统病变。它于1870年由奥地利医师Kaposi首次描述，并命名为“羊皮纸皮肤（parchment skin）”。1968年美国学者Cleaver发现其发病机制与DNA损伤修复异常有关。患病率：美国和欧洲1/1 000 000，日本1/22 000。国内亦有不少文献报道，但确切患病率尚不清楚。现已发现本病至少与9个基因突变有关，其中8个基因与核苷酸切除修复通路（nucleotide excision repair pathway，NER）核酸内切酶有关，它可识别和修复紫外线诱导的DNA损伤，上述基因突变导致不能修复紫外线损伤的DNA。

2.临床表现

（1）皮肤：从幼儿期开始皮肤对日晒非常敏感，暴露部位反复发生晒伤样红肿甚至大疱性损害，久之出现雀斑样皮肤斑点及红豆、皮肤干燥、皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着及癌变。部分患者可累及非暴露部位皮肤及口腔、舌头。皮肤癌变多为基底细胞癌及鳞癌，且为多发性。

（2）眼：80%的患者合并眼损害，多为眼球前区日光照射部位损害。眼睑皮肤萎缩，睫毛脱落，眼睛不受保护，出现干眼症、角膜炎、角膜乳化和血管化，严重者可导致失明。

（3）神经：约25%患者出现渐进性退化性神经症状，包括中枢与外周神经异常，小头畸形、脑室扩张、大脑萎缩，智力障碍与认知障碍，锥体系及锥体外系症状、肌肉痉挛及共济失调、癫痫、关节挛缩与肌肉萎缩等。脑神经症状包括听力障碍、吞咽困难和/或声带麻痹等。色素性干皮病伴小头、严重智力障碍、侏儒症及生殖腺发育差者称为De Sanctis-Cacchhione综合征。

（4）癌症高危者：患者患非黑素瘤皮肤癌的风险是一般人群的1万倍。此外，内脏肿瘤，包括脑胶质母细胞瘤、脊髓星形细胞瘤、肺癌、白血病及甲状腺、子宫、乳腺、胰腺、胃、肾、睾丸癌等患病率高于正常人群。

3.根据基因变异将本病分为8型A-G型（遗传互补型）及V型。其中，V型为变异型，其细胞修复紫外线诱导的DNA损伤（核苷酸切除修复）功能正常或接近正常，但在细胞分裂过程中复制紫外线损伤的DNA方面存在缺陷。各型的临床特征见表1-3。其中XP-A型临床表现最重，XP-V型最轻。

4.主要为对症治疗。避免紫外线照射及其他可能损伤DNA的因素是唯一预防方法。

【麻醉管理】

1.术前管理　据森脇等介绍，临床常见的皮肤-神经综合征主要有四种，它们是：神经纤维瘤病1型与2型、结节性硬化症及本病。要注意本病除皮肤病变外，还合并有包括神经肌肉病变在内的全身多系统的病变，术前应对患者全身状况进行全面检查与评估。其重点是：皮损情况、气道、神经肌肉病变及其程度、精神活动障碍及其程度、呼吸循环功能、是否合并其他畸形等。由于患者多合并智力障碍，听力障碍，可能术前沟通十分困难，加之眼部病变致弱视或失明及因皮肤肿瘤而多次手术，术前应给加强精神安抚，对循环呼吸功能稳定的患者应充分镇静。

2.避免紫外线（日光）照射　可视光的波长为400～700nm，波长较其长的为红外线，较其短的为紫外线。紫外线是用眼观看不见的波长小于400nm的光波，它又分为A波（波长320～400nm）、B波（波长280～320nm）、C波（波长小于280nm）。太阳光中波长低于300nm以下者有时被臭氧阻挡不能到达地表。文献报道，对XP患者有影响的只是紫外线中的一部分，其中波长在300～340nm的区域最为危险，但近年认为A波也危险。由于XP患者对紫外线对DNA的破坏性影响特别敏感，应尽量避免紫外线照射。尤其要注意在麻醉手术及转运期间各个环节、特别是一些细节的管理。在转运患者前应将其身体暴露部位用遮光布遮盖。在进入有窗手术室前，应拉上遮光帘。除太阳外，无屏蔽的荧光灯、汞蒸气灯和卤素灯泡也是紫外线的重要来源，应绝对禁止使用。由于紫外线可以穿透玻璃，手术室内应使用紫外线屏蔽膜屏蔽的灯具照明。Soen等的做法是，对患者暴露部位及手术室内全部灯具都用紫外线屏蔽膜加以屏蔽，尽量减少有害光对患者的影响。紫外线检测仪可检测紫外线水平及紫外线的来源，患者所处环境及使用的灯具最好先用紫外线检测仪来测试，确认安全后方可用于患者。

3.麻醉管理　Shrestha等认为本病麻醉管理要点有三：避免用氟化醚类挥发性吸入麻醉剂（防止它们导致DNA损伤和延长肌松剂作用时间）、患者对全麻药（苯二氮类和阿片类）敏感、困难气道。

（1）气管插管：轻度XP患者的病变常不致引起插管困难。但反复口周皮肤病变致面部皮肤僵硬、张口受限，加之下颌突出等颌面部畸形、舌与口腔内肿瘤、颈部皮肤僵硬及神经肌肉病变与颈椎自身病变致颈椎活动障碍等，目前已有多篇临床报道提示本病可能为困难气道者（如：Hajijafari、Soen、Oliveira等的报道）。Hajijafari报道的一例23岁女性患者面部皮肤病变十分令人恐怖，她张口度小于20mm，颈部和下颚僵硬。对此类患者麻醉前应对气道进行充分评估，并采取相应对策（关于困难气道的处理请见本书相关章节）。

（2）氟化醚类挥发性吸入麻醉剂应用的有关问题：由于本病与DNA受损有关，故应避免使用损害DNA的药物。1993年Reitz报道，氟烷可诱导两名XP患者淋巴细胞DNA链断裂，而在健康志愿者中淋巴细胞未发现这一现象，结果提示在DNA修复机制缺乏时氟烷可能会产生基因毒性。此后，氟化醚类挥发性吸入麻醉剂用于本病的安全性问题受到重视。恩氟烷亦有与氟烷相同的作用，现大部分文献均不主张应用恩氟醚亦与氟烷。关于七氟烷的应用，目前有争议：临床报道既有安全应用者（如：Oliveira、Hajijafari等的报道），亦有应用后出现神经症状恶化者（如：Miyazaki、Fjouji等的报道）。Miyazaki报道了一名23岁男子先后接受二次手术，第一次手术采用七氟烷麻醉，术后神经症状短暂恶化；第二次采用全凭静脉麻醉（TIVA），术后顺利。而Fjouji报告了一名24岁非洲妇女，在脊髓麻醉失败后，采用七氟烷全身麻醉下股骨颈骨折手术，术后出现剧烈躁动及神经症状恶化。总之，目前倾向性意见是避免用包括七氟烷在内的氟化醚类挥发性吸入麻醉剂，而主张全凭静脉麻醉（丙泊酚、苯二氮类、右美托咪定、阿片类等）。

（3）肌松剂的应用：Miyazaki报道本病对肌松剂敏感，其作用时限延长，尤其是合并有明显的神经肌肉症状者，应慎用肌松剂。确需使用者，应在严密监测下用小剂量肌松药。禁用去极化肌松剂（Oliveira报道的病例在麻醉诱导时使用了琥珀胆碱，但我们不作推荐）。

（4）麻醉方法：有神经肌肉并发症及精神症状的患者，应禁忌椎管内麻醉。Soen报道告一例15岁的女孩，在异丙酚和芬太尼全身麻醉下进行了两次手术治疗，但麻醉后苏醒延迟，森脇等甚至推荐如有皮肤病变应早期治疗以避免全身麻醉时苏醒延迟。麻醉用药应个体化、小剂量实施，同时应做好术后复苏的准备。

4.其他

（1）眼保护：由于眼睑萎缩而不能闭合，多合并干眼症及角膜炎，要特别注意眼保护。应常规滴人工泪液并用遮光眼罩保护。

（2）防止骨折：维生素D是由皮肤与紫外线的相互作用而制造，它有助于保持骨骼健康。当患者长期避免紫外线、而外源性维生素D又补充不足时，可引起骨质疏松而容易骨折。

（3）呼吸管理：神经肌肉病变，部分患者免疫功能低下，尤其是吞咽障碍、声带麻痹及呼吸相关肌肉受累时，可出现严重呼吸并发症。择期手术时术前应控制呼吸道感染，术后应作好呼吸支持治疗的准备。

5.临床上还有一些综合征与本病有着相似的基因变异与临床表现，它们对紫外线诱导的DNA损伤缺乏修复能力。包括：紫外线高敏综合征（UV-sensitive syndrome）、Cockayne综合征（Cockayne syndrome，CS）、脑-眼-面-骨骼综合征（cerebro-oculo-facio-skeletal syndrome，COFS）、毛发硫营养障碍（trichothiodystrophy，TTD）等。CS及COFS请见本书“Cockayne综合征”。TTD特征是毛发短脆，症状包括光敏感、智障、身材矮小和小头畸形，在10岁之前易因感染死亡，但其癌症风险不增加。它们的麻醉管理基本原则可参照本病。

（郑利民）

参考文献

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