第八节　抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome）

【病名】

抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome），又称Tourette综合征（Tourette Syndrome，TS。中文译名妥瑞综合征）、Gilles de la Tourette综合征（Gilles de la Tourette syndrome）、慢性抽搐障碍（运动或发声型）[chronic tic disorder（motor or vocal type）]、暂时性抽搐障碍（provisional tic disorder）等。

【病理与临床】

1.本病是一种以重复、刻板、无意识运动与异常发声（抽搐）为主要临床特征的中枢神经系统疾病，1885年法国神经病学家Georges Gilles de la Tourette首次描述了一例86岁女性患者。本病的病因尚不清楚，早期研究认为它是一种常染色体显性遗传性疾病，最近的研究表明其遗传模式可能比较复杂，其风险基因似乎涉及多巴胺和5-羟色胺系统，一些基因组研究发现，可能在9q32号染色体上COL27A1基因存在异常，该基因突变导致组氨酸脱羧酶缺乏，但其意义尚不清楚。环境因素在TS的发生过程中亦发挥重要作用，近年来TS与A组溶血性链球菌感染或其他感染致自身免疫性脑损伤的关系受到重视，目前认为本病可能是由遗传和环境因素共同造成。病理改变包括：大脑部分区域（包括基底神经节、额叶和皮质）、连接这些区域的回路及神经递质（多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素）异常，这些异常可能导致皮质内抑制回路及GABA受体系统受损。本病在学龄儿童中的患病率估计为0.30%～0.77%，据估计约有20万美国人患有严重的TS，但100人中就有1人表现出轻微症状，男性约为女性的3到4倍，无种族差异。

2.临床表现

（1）症状通常在儿童期出现，平均发病年龄在3至9岁之间。TS是一种慢性疾病，症状可能会持续终生，但大多数患者在青少年早期抽搐症状最重，此后可能改善、并持续到成年。

（2）抽搐分为运动抽搐、发声抽搐及简单抽搐、复杂抽搐。简单运动抽搐为突然的、短暂的、重复运动，涉及有限的肌肉群，包括：眨眼和其他眼部运动、做鬼脸、耸肩、摇头等。简单发声抽搐包括重复的清嗓子、咕噜声、吠叫。复杂抽搐为不协调的运动模式，涉及多个肌肉群。复杂运动抽搐除做鬼脸、扭头和耸肩外，还有嗅探或触摸物体、跳跃、自我伤害动作等；复杂发声抽搐包括单词或短语、口齿不清、骂人或脏话、模仿他人语言。抽搐通常因兴奋或焦虑而恶化，在睡眠中不会消失，但通常会显著减少。抽搐发作前，受影响的肌肉群可能产生冲动或感觉（先兆冲动），它很难受主观意志的抑制与掩饰。抽搐最初症状常发生在头部和颈部，并可发展至躯干和四肢肌肉。运动抽搐常先于发声抽搐、简单运动抽搐常先于复杂运动抽搐出现，它们会随着时间的推移而出现和消失，其类型、频率、部位和严重程度各不相同。

（3）患者可能合并其他神经行为学问题，包括：注意力缺陷、多动症、强迫症、自闭症谱系障碍、学习障碍、睡眠障碍、抑郁症、焦虑症、易冲动等。

3.诊断与治疗　诊断根据DSM-5，多种运动和发声抽搐出现在18岁之前、持续一年以上，抽搐不是继发于其他神经系统疾病。由于抽搐症状通常不会造成损害，大多数TS患者不需药物抑制抽搐。对症状严重者可适当应用抗精神病药如：氟哌啶醇、氟苯那嗪（prolixin）和吡莫嗪（orap），此外还可用中枢性肾上腺素α受体激动剂可乐定（clonidine）和胍法辛（guanfacine）控制抽搐及用抗抑郁药氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（帕罗西汀）、舍曲林（左洛复）等缓解焦虑与强迫症状，大麻素似乎对控制抽搐有效。非药物治疗包括行为治疗（如：意识训练和竞争反应训练等）。其他治疗无效、症状非常严重的成年的患者，可考虑使用深部脑刺激（DBS）治疗（丘脑内侧、苍白球、伏核、内囊前肢和丘脑下核）。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　本病较为常见，2008年上映的好莱坞励志电影«叫我第一名»中讲述了一个名叫Brad Cohen的TS患者与疾病斗争、并成为老师的真实故事。作为麻醉医师应对患者的临床表现应有所了解，由于患者常合并神经行为学异常，而异常行为招致歧视及耻辱感，可进一步加重其心理异常，在麻醉前访视时应加强心理安抚，要特别宽容其可能包含的攻击性语言与脏话。对症状严重、不合作的患者术前应恰当的镇静。应了解其术前服用的药物及其副作用，这些副作用包括：过度镇静、体重增加、肝肾功能损害、异常循环反应、抗精神病药物恶性综合征等（见精神分裂症、Parkinson病）。麻醉前还应排除其他可能导致抽搐的中枢神经系统疾病。

2.目前有关本病麻醉管理的临床报道较少。要注意运动性抽搐及患者不合作可能导致局部麻醉和手术操作困难，故通常应首选全身麻醉，以防止躁动或不自主的运动。Sener EB等报道了一例21岁妊娠妇女在全身麻醉下剖宫产术，Yoshikawa等报道了一例在全身麻醉下牙科治疗的患者，均经过顺利。但Sener亦指出，如果患者抽搐与躁动可通过镇静来控制，亦可尝试区域神经阻滞。本病无特殊禁忌的麻醉药，昂丹司琼、咪达唑仑、右美托咪定和阿片类药物可安全用于本病患者，但要注意术前服用的抗精神病药与麻醉药的相互作用。

3.要加强术后护理，注意恶性TS（malignant Tourette syndrome）患者可能有自伤自残行为，Akgül报道了一例成年TS患者，由于严重的眼部自残而导致视力丧失。同时要防止其躁动及不自主运动而坠床。

（郑利民）

参考文献

[1]HALLETT M.Tourette syndrome[J].Brain Dev，2015，37：651-655.

[2]SINGER HS.Tics and tourette syndrome[J].Continuum（Minneap Minn），2019，25：936-958.

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[5]AKGÜL F，KARAŞ H， ，et al.Loss of sight caused by ocular self-mutilative behaviour：a case of malignant Tourette syndrome[J].Noro Psikiyatr Ars.2019，6；56：162-164.