第五十四节 Pelizaeus-Merzbacher病（Pelizaeus-Merzbacher Disease）
麻醉管理所面临的主要问题
中枢神经系统广泛性病变
预防呼吸系统合并症
预防痉挛（癫痫）发作
注意脑电麻醉深度监测的准确性
【病名】
Pelizaeus-Merzbacher病（Pelizaeus-Merzbacher disease，PMD）、又称Hypomyelinating脑白质营养不良1型（hypomyelinatingleukodystrophy 1，HLD1）、家族性大脑弥漫性硬化（sclerosis，diffuse familial brain）等。
【病理与临床】
1.本病是一种先天性广泛性脑白质脱髓鞘性疾病，归属于“脑白质营养不良”。1885年Palizaeus首次报道，1910年Merzbacher发现它为X-连锁隐性遗传。病理学特征为脑白质髓鞘减少。它极为罕见，据估计在美国患病率约为20至50万分之一，德国每10万例活产中0.13例，而在日本10万例活产中为1.45例。PMD为X-连锁隐性遗传，主要影响男孩，女性杂合子基因携带者亦可发病，但症状轻微且出现较晚。现已证实，本病是由于X染色体长臂上（Xq13-q22）的蛋白脂蛋白基因（Proteolipid protein 1，PLP1）突变所致。PLP1基因编码PLP1与DM20二种蛋白脂蛋白，它们是构成脑白质的主要成分——髓鞘的重要物质。PMD的病变为弥漫性的，大脑、小脑、脑干和脊髓等均可受累，致相应脑组织结构与功能异常。X-连锁隐性遗传PMD中约80%～95%有PLP1基因异常，但亦有约5%～20%的男性无PLP1基因突变，提示可能还有其他基因异常的参与。本病与痉挛性麻痹2型（spastic paraplegia 2，SPG2）同属PLP1相关性疾病（PLP1-related disorders），SPG2是一个独立的疾病，但亦有作者半其划归于PDM的一型。此外，还有一种“类Pelizaeus-Merzbache病（Pelizaeus-Merzbacher-like disease，PMLD）”，临床上与PMD难以区分。这是一种常染色体隐性或显性遗传性疾病，它可能与GJC2/GJA12、HSP60、Hyccin基因突变有关。因PMLD及前述的SPG2在病理与临床及麻醉管理方面相似，本文一并叙述。
2.临床表现
（1）新生儿期或幼儿期起病，眼球震颤，肌张力低下，常伴精神运动、语言、运动、认知功能障碍及进食与喂养困难、生长发育缓慢。病情持续发展，出现头部和颈部震颤、肌肉僵硬与痉挛、严重的共济失调、癫痫发作、关节挛缩畸形等及吞咽困难、气道梗阻与喘鸣，患者寿命缩短。
（2）MRI示T2增强，中枢神经系统白质弥漫性高信号脱髓鞘样改变。
（3）分型（表2-4）。
表2-4 PLP1相关性疾病及Pelizaeus-Merzbacher病的分型
3.诊断 依据临床表现、MRI检查，PLP1基因检测可确诊。
【麻醉管理】
1.本病是一种弥漫性中枢神经系统病变，患者可以出现所有神经功能受损的症状与体征；其病情亦有轻有重，严重者在出生后不久死亡，轻症者可存活多年，因而有较多的手术麻醉机会。麻醉前应对患者神经功能受损的范围、程度及全身状况进行全面而仔细的评估。尽量改善其营养状况，控制肺部感染，合并癫痫者抗癫痫药应服用至术前。由于智力障碍，麻醉前评估与麻醉诱导常不合作，甚至抗拒，应适当地镇静并请其信任的照料者协助。
2.呼吸系统并发症是患者最主要的死亡原因，围手术期呼吸管理是本病的麻醉管理重点。目前有关本病麻醉管理的文献较少，我们检索到的三篇文献均强调了呼吸管理的重要性。患者呼吸肌受累、呼吸贮备功能下降；咽喉部神经肌肉病变致吞咽、咳嗽等咽喉部防御反射受损；胃排空障碍、胃食管反流及大量口咽部分泌物等；这些不仅容易导致吸入性肺炎，在麻醉恢复期还可引起严重的呼吸抑制。麻醉前最好行胃部超声检查，以排除饱胃；对胃排空障碍者，应延长禁食时间；要注意尽管胃管吸引可排空潴留的胃液，但它无法排空胃内食物残渣；麻醉可采取清醒或快诱导下插管。麻醉后应待呼吸功能完全恢复后拔管，必要时应做好呼吸机治疗的准备。
3.本病无特殊禁忌的麻醉药。由于神经肌肉病变，应禁用去极化肌松药，可在肌松监测下慎用非去极化肌松药。要特别注意防止痉挛或癫痫发作，麻醉药应尽量选用具有抗惊厥作用的药物（见“Rett综合征”、“Sotos综合征”、“神经元蜡样脂褐质储积症”），同时要注意避免过度通气造成低二氧化碳血症。其中，高浓度七氟烷有明确的致惊厥作用，应避免之。文献报道（Walder等）丙泊酚可致癫痫样现象（SLP），但由于它有GABA激动与钠电流和钙电流阻滞作用，临床证实它亦有良好的抗惊厥作用，与低浓度七氟烷一样用于临床被认为是安全的全身麻醉药。Kamekura认为地氟烷起效与苏醒迅速，且无致惊厥作用，最为安全。为保证恰当的麻醉深度，Kamekura强烈推荐麻醉中进行BIS监测。但要注意，重症脑病患者采用BIS等从脑电监测数据推导而来的麻醉深度监测指标可能出现偏差。Wang等报道，在PMD晚期可能出现脑电图异常，表现为α波变慢，并出现δ波和θ波。因此，对严重PMD患者，其BIS值的可靠性降低。Kamekura建议在进行BIS监测前行脑电图检查，术前脑电图正常的患者，BIS监测值通常是可靠的。本病肌肉结构未见异常构象，不属恶性高热高危者。Kawaai报道一例4岁患儿三次用七氟烷麻醉、Kamekura报道一例20岁患者用地氟烷麻醉、Tobias报道一例4岁患儿用异氟烷麻醉，均无异常反应。
（郑利民）
参考文献
[1]KAMEKURA N，NITTA Y，TAKUMA S，et al.General anesthesia for a patient with Pelizaeus-Merzbacher disease[J].Anesth Prog，2016，63：91-94.
[2]KAWAAI H，MISHINA Y，TANAKAI K.A case of dental treatment under general aAnesthesia for a pediatric patient with Pelizaeus-Merzbacher disease[J].OHDM，2015，14：460-463.
[3]TOBIAS JD.Anaesthetic considerations for the child with leukodystrophy[J].Can J Anaesth.1992；39：394-397.
[4]WALDER B，TRAMÈR MR，SEECK M.Seizure-like phenomena and propofol：a systematic review[J].Neurology.2002；58：1327-1332.