第六十八节　舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia）

【病名】

舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia），无别名。

【病理与临床】

1.舌咽神经痛最先由Weisenburg（1910年）描述，特点为沿该神经分布区的短暂发作性剧痛。舌咽神经痛可分为原发型及继发性。前者病因不明，可能由于舌咽、迷走神经的脱髓鞘性改变，引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路结果，与牙齿、喉、鼻窦的感染并无明显关系。后者可由小脑脑桥角及附近的肿瘤、炎症、异位动脉压迫、鼻咽部及附近的肿瘤、慢性扁桃体炎、茎突过长、舌咽神经纤维瘤等引起。有研究发现NMDA受体在该病的发病机制中起一定作用。本病比较少见，其患病率约为三叉神经痛的1%。据Rushton（1981年）的统计，43%发病在18～50岁，以男性居多。国内报道患者多为50岁左右，男女比例无差异。

2.临床表现　典型症状为发作性一侧咽部、扁桃体区及舌根部剧烈疼痛，如刀割、电击、针刺般，难以忍受。反射到同侧舌面或外耳深部，可伴有唾液分泌增多。其发作常由以下动作诱发：如说话、反复吞咽、舌部运动、触摸患侧咽壁、舌根及下颌角等。持续时间短暂，数秒至数分钟，间歇期为数分钟到数月不等，甚至长达2～3年。一般发作期愈来愈短，痛的时间则愈来愈长。严重时可放射到头顶和枕背部。个别患者可伴有耳鸣、耳聋、心率过缓或发生虚脱。按照疼痛部位不同可以分为两型：①口咽型：痛区通常始于咽侧壁、扁桃体、软腭及舌后1/3，而后放射到耳区，此型最为多见；②耳型：痛区通常始于外耳、外耳道及乳突，或介于下颌角与乳突之间，很少放射到咽侧，此型少见。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　麻醉前评估应注意其是否合并原发性病因及了解疼痛触发点的位置，为避免诱发疼痛，此类患者应尽量避免清醒气管插管，麻醉苏醒期间尽量减少口腔吸引等口咽操作。同时，要注意术前治疗药的副作用。卡马西平、苯妥英钠为该病最常用药物，应持续服用至术前，但要注意其嗜睡、粒细胞减少及肝功能损害等副作用。有研究表明卡马西平、苯妥英钠可通过诱导肝酶P450增强咪达唑仑与非去极化肌松药等麻醉用药的代谢，同时，它们还影响肌松药与受体结合，减弱肌松药的肌松作用。因此术前服用该药物者术中应适当增加肌松药的用量，或者在肌松监测下合理使用肌松药。

2.麻醉管理重点是预防异常舌咽-迷走神经反射。

（1）一些舌咽神经痛患者疼痛发作时伴随有心动过缓和心搏暂停，可能引起昏厥或抽搐。其机制可能与产生了舌咽-迷走反射弧有关，舌咽神经受到刺激或缺血损伤产生的传入神经冲动可到达中脑孤束核，通过网状结构到达迷走神经背侧运动核，从而产生反射性心动过缓或心搏暂停。有舌咽神经痛病史的患者术前应给予阿托品，术中应常规行心电监护，维持偏快的心率，心率减慢时可用阿托品。

（2）舌咽神经痛的患者亦可通过舌咽-迷走神经反射而引起喉痉挛。喉痉挛常发生于浅麻醉时咽部直接刺激及缺氧时，是一种极为严重的麻醉并发症，声门反射性关闭可引起上呼吸道梗阻及严重的缺氧与二氧化碳蓄积。表现为喘鸣样呼吸音，可见明显腹式呼吸，吸气动作延长，腹壁持续收缩，胸壁下陷，用面罩无法进行通气等。轻度喉痉挛时，可以解除局部刺激原因、面罩加压吸氧而改善，严重喉痉挛、正压无法通气时，可在丙泊酚静脉全身麻醉下，注入琥珀胆碱1mg/kg面罩通气或气管插管。

3.除合并其他疾病的手术外，本病患者常采用颅内舌咽神经切断术及微血管减压术，其麻醉管理同开颅手术麻醉。

（丁芳　郑利民）

参考文献

[1]HAYASHI T，HIGUCHI H，TOMOYASU Y，et al.Effect of carbamazepine or phenytoin therapy on blood level of intravenously administered midazolam：a prospective cohort study[J].J Anesth.2016，30：166-169.

[2]KANNAUJIA A，RASTOGI A，DUTTA D，et al.Sub dural hematoma due to long term carbamazepine therapy[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32：404-405.