例4：寒邪凝滞

张某，女，51岁，河南人。

2004年11月5日初诊：高血压已十余年，服卡托普利、五福心脑康、地奥心血康、异山梨酯、硝苯地平等药。血压220/120mmHg（昨乘夜车来石家庄就诊）。心电图ST-T改变。头痛晕，胸背痛，胸闷憋气，心悸如蹦，颈如绳扎，难受时出汗。他尚可。

脉沉弦紧滞，舌淡苔白。

证属：寒邪凝滞。

法宜：散寒解痉。

方宗：五积散加减。

麻黄6g 　　苍术12g 　　赤芍12g 　　当归12g

川芎8g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　茯苓15g

川厚朴9g 　　陈皮9g 　　半夏10g 　　生姜10片

葱白2茎 　　僵蚕12g 　　蝉蜕9g

2剂，水煎服。2小时服1煎，啜粥温覆令汗，汗后停后服。西药继续服。

11月8日二诊：药后汗少未彻，症如前。血压170/95mmHg。脉尚沉弦紧滞，舌淡苔白。寒邪未解，仍予上方，改麻黄为8g，2剂，服如上法。

11月12日三诊：药后已汗，头晕痛、胸闷痛、憋气著减，尚心悸、背痛，夜尿2～4次。脉弦劲尺沉，紧滞之象已除。舌仍淡。血压180/100mmHg。

证属：肾阳虚，肝风张。

法宜：温肾化饮，平肝息风。

炮附子12g 　　桂枝10g 　　细辛5g 　　麻黄5g

茯苓15g 　　白术10g 　　泽泻18g 　　怀牛膝18g

紫石英18g 　　生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　代赭石30g

生石决明30g 　　蜈蚣15条 　　全蝎10g 　　僵蚕15g

地龙15g

11月22日四诊：上方服10剂，症已不著。脉滑，舌可。血压140/80mmHg， 停用他药。因脉滑主痰，故予上方加：半夏12g、瓜蒌18g、薤白15g、胆南星18、枳实10g。去附子、麻黄、细辛、桂枝、紫石英。

12月6日五诊：上方共服14剂，时有烘热，汗欲出，他症已不著。脉滑兼数，舌可。血压140/80mmHg。上方加黄连10g，20剂，带药回原籍。

按：此案先后四变。初因脉沉弦紧涩且舌淡，属寒邪凝滞之痉脉，故予五积散发汗。一诊汗不彻，脉痉未解，二诊继汗。三诊汗透寒解，脉弦而劲，此肝风内旋，故平肝息风；尺沉乃肾阳虚，合以温肾化饮。医者皆知肾阴不足，木失水涵，肝阳化风；而肾阳虚，寒饮上泛者亦可引动肝风。何也？厥气上逆，血脉失去阳之温煦，拘挛而脉弦紧，方用麻黄附子细辛汤温阳散寒；合五苓散通阳气化湿浊，此治本也。脉已弦紧，故加虫药以解痉，加金石介属以潜降，此治标，标本两顾。一二三诊皆云寒，然又有不同。一二诊脉沉弦紧滞有力，乃寒实凝痹，故发汗散寒；三诊是尺沉肾阳不足，此寒为阳虚而寒，属虚寒，因客寒去而本虚显，故二者不同。

四诊转脉滑，知寒去风平而痰蕴，故改化痰息风。痰从何来？因原为寒盛、阳虚，津液不化而聚痰，故寒去复又痰显。

五诊脉滑兼数，且感烘热汗出，乃痰蕴欲化热，故加黄连以清热，防其热起。

初因血压太高，未敢停用西药。四诊时症已缓，故停西药，停后血压尚可，故带药回家继服，以固疗效。

以上皆为汗法治高血压者。用汗法，我掌握的主要指征就是脉沉弦拘紧。因寒主凝泣收引，若血脉凝泣收引，即形成沉弦拘紧之脉，吾称此脉为痉脉，这与西医学的外周血管阻力增高而血压升高的机理有相通之处。故见此脉，余即以散寒解痉法治之。

寒邪在表者，当汗；寒邪在里者，亦当汗。吾用汗法，恒加辅汗三法，即频服、啜粥、温覆。否则，虽用麻、桂等辛温发汗剂，亦未必汗出。

汗出的标准是正汗，即“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。若虽见汗，然汗出不彻，且脉仍痉者，则再汗之。本例即一诊汗不彻，二诊再汗。《伤寒论》第48条曰：“何以知汗出不彻，以脉涩故知之。”此涩，亦类于脉痉。若汗已彻，但脉仍痉者，吾仍用辛温发散之品，但不用辅汗三法，则不出汗，恐一汗再汗而伤阳或伤阴，但仍可起到散寒的功效。

若寒在里，兼阳虚、阴虚者，则扶正散寒，寒去而正不伤。脉沉弦拘紧，必辨其沉取有力无力。有力寒实，无力正虚。寒实散寒，正虚扶正，不可虚虚实实。