利用五因素模式，将当前的问题具体化

曾经有一位治疗师问来访者：“你遇到了什么问题？”

来访者说：“我们夫妻关系不好。”

治疗师又问：“这种情况持续多长时间了？”

来访者说：“从结婚开始，一直到现在。”

治疗师接着问他：“为什么说你们的关系不好？”

来访者说：“我们经常吵架。”

然后，治疗师没有继续问他们为了什么事情吵架，而是说：“你父母知道这个情况吗？”

来访者说：“我为什么要告诉他们，他们知道了，也解决不了问题。”

治疗师接着问：“那你跟你的朋友说过吗？”

来访者说：“我没跟他们说过。”

一次咨询马上就要结束了，治疗师总要干预点什么，便对来访者说：“我还是建议你们回去继续沟通，要好好沟通。”

来访者说：“我们一直在沟通，但越沟通越糟。”

治疗师不知道该怎么办了，就说：“我建议你们回去推心置腹地沟通一下。”

在我看来，治疗师不能提出具体的、有帮助性的干预方式，往往是因为没有将问题具体化，不够了解引发问题并让问题维持、发展的关键因素。

比如，某个人说自己的情绪问题来源于夫妻关系不好，你就可以问他：“最近你们有没有吵过架？”如果他说：“吵过。”你就可以接着问：“那你能够描述一下你们吵架是因为什么，你们吵架时发生了什么吗？”如果某个人惊恐发作，你就可以问他：“最近一次惊恐发作是什么时候，能不能描述一下当时发生了什么？”详细地了解患者遇到的具体事件，以及对具体事件的想法、情绪、生理反应、应对行为。

再比如，我们前文提到的那位在公共厕所无法小便的人来访时，你就可以问他：“你最近有没有碰到过这种情况？”他可能说：“有，昨天我去公司里的厕所前看过时间，本以为那个时候厕所的人可能会比较少。没想到我刚站在那里想要小便，忽然进来一个人站在我身边，我就很紧张。”然后，你就可以接着问他：“你无法小便的时候，脑子里有什么想法？你在担心什么？”他可能说：“我在想，别人肯定认为我很怪，站那么长时间肯定是因为有什么病。”他站着的时间其实一点都不长，而且其实也没有人会注意他，是他过分关注自己才会产生这样的想法。接下来，你可以继续问他：“你感到非常紧张之后都是怎么做的？”他可能说：“我赶快离开了。”这是他为了缓解当时的焦虑做出的应对行为。只有多收集一些信息，才能发觉他看问题的方式和应对问题的行为有没有规律性，有没有一贯的行为模式，才能更好地针对基本治疗目标做案例假设。

问清楚来访者在特定事件发生时是怎么反应的、怎么应对的，可以帮助我们理解他的问题是怎么维持的、怎么加重的。五因素模式可以帮助我们了解在特定时间或者特定环境中，来访者有什么想法、情绪、生理反应、应对行为，又能作为我们将评估具体化的参考框架，是一个非常好的评估工具。

识别触发刺激

重视触发刺激或生活事件。我们要寻找的不是导致患者产生某些信念的创伤事件，而是在特定情境中产生某种特定感受的触发事件。这些触发事件可以是一些外在事件，比如说被领导批评，考试没考好；也可以是一些内在事件，比如突然感到心慌。

了解当事人如何解释触发事件，赋予触发事件的意义是什么很关键。一个人说自己有一点心慌是因为前一天晚上睡得太晚，就是一种比较符合客观情况的说法；但若他马上想到自己是不是得心脏病了，我们就要考虑他有没有患上疾病焦虑障碍的可能。

识别来访者的情绪

来访者如果想从心理治疗中获得帮助，就要具备一些辨识自己情绪的能力。这是一种象征化能力，也是心理发展成熟的标志，小孩往往缺少这种能力。一些来访者在这方面的能力非常有限，这往往意味着他们从心理治疗中获得帮助比较困难，但这并不代表心理治疗对他们是无效的。很多有躯体化症状的来访者缺少用言语描述自己情感、情绪的能力，他们需要通过接受身体治疗、舞动治疗、艺术治疗发展出这样的能力。

治疗师在访谈的过程中要注意情绪和想法的区别。比如，你问：“你的好朋友和你吵架的时候，你的情绪是什么样的？”她说：“她怎么可以这样对待我呢！”她表达的就是想法，而非情绪。

在来访者没有识别情绪的经验或者习惯的情况下，治疗师要尝试引导来访者识别情绪。比如，来访者说：“我上周的情绪糟透了。”治疗师知道“糟透了”不是一种情绪，只是对情绪的一种描述，就要问他：“你能不能告诉我，你说的‘糟透了’具体指的是什么情绪？是焦虑，是悲伤，是愤怒，还是其他的情绪？”

对于一些来访者而言，表达情绪是痛苦的。他们本能地抗拒谈论自己的情绪或感受，甚至不愿意回忆。所以有的时候治疗师需要跟来访者说：“也许我接下来想要了解的东西可能会让你不舒服，甚至会让你有些痛苦，但是了解你的情绪和感受对我理解你的问题，进而有效地帮助你非常重要。当然，如果你确实不能承受可以告诉我，我们看看是不是能找到其他的办法。”

遇到这样的来访者时，我会给他们打一个比方：“如果你腹痛，医生就会通过按压来初步确定腹痛的原因。虽然按压时患者会感受到一点痛苦，但这也是患者必须要承受的。其实医生会在检查的过程中，让你尽可能少地感受到痛苦。”

有些患者总是害怕面对，喜欢回避，这是可以理解的。但很多正在学习认知行为治疗的治疗师太害怕伤害来访者，他们可能回避了自己害怕的情绪，也可能低估了来访者承受情绪的能力。如果治疗师和来访者能够建立良好的治疗关系，来访者能够理解治疗师的动机是帮助自己，那么在很多情况下，他们的情绪承受能力并不会那么差。

识别来访者的生理反应

治疗师也需要注意区分情绪和生理反应。

比如，我问一位女士：“当你丈夫打你的时候，你有没有注意到自己有什么生理上的反应？”

她说：“我很愤怒。”

这是情绪，不是生理反应。比如心慌、手抖、头晕等才是生理反应。

识别来访者的想法和信念

在我们对来访者的体验了解得还不够多时，我们可能找不到问题出在哪里，这时我们可以通过以下三个方面入手探寻。

◎强烈的情绪体验通常伴随滚烫的想法

大脑每天不停地运转，我们每天都会有无数个想法，我们需要识别出的是“滚烫的想法（hot thought）”，这样的想法和我们强烈的情绪体验有关。所以，我们可以给来访者的建议是：当你注意到你有强烈的情绪或者有明显的情绪变化，尤其是痛苦的情绪出现时，你可以留心头脑里的思维活动，尝试觉察自己有什么想法，比如你怎么看待让你有这种情绪体验的事情，你赋予这件事情什么意义。”

这个让来访者觉察自己思维活动的练习，其实就是一种正念训练（mindfulness training）。

◎反复行为模式中包含的生活规则

如果来访者应对某件事情时会做出回避行为，我们就可以了解他在日常生活中遇到其他事情时是如何应对的，是否也有紧张、害怕、焦虑等情绪。如果我们发现他在应对其他事情时也会做出习惯性的回避行为，就说明他有一种反复的行为模式，也就是他有一种较稳定的生活规则。

我在临床上碰到过这样一些人。他们的时间紧迫感非常强，不允许自己休息，也不允许自己有任何享乐时间。有一位来访者跟他的同门一起去KTV时，别人可以唱得很开心，很忘我，他却会产生内疚感，很焦虑，觉得自己在浪费时间。

这种总是把自己填得满满的，必须时刻努力的状态背后有一种信念，一种生活规则，那就是：“我必须时刻努力着，才能不被别人超过或不被别人落下。”有这种信念的人心中都有一些“应该”“必须”“只有”。

◎生活经历中包含的核心信念

我们还可以结合来访者的生活经历，找出他的核心信念是什么。

比如，我们问来访者：“你的成绩被别人超越，你发现自己不是最优秀的时，你想的是什么？”

他可能说：“我不是第一名，就拿不到最高的奖学金了。”

然后，我们可以问他：“你不是第一名，没有拿到最高奖学金，对你来说意味着什么？”

他可能会说：“对我来说，这是一次很大的失败。”

我们可以继续问他：“这一次失败对你来说意味着什么？”

他可能会说：“我是个无能的人。”

这是一种发现来访者核心信念的方法——“箭头向下法”。

识别行为应对模式

每一种精神障碍都有对应的特征性行为应对模式。

有些强迫症患者会通过寻求保证缓解焦虑。比如，有的强迫症患者问医生：“我是不是得了艾滋病？”医生说“没有”之后，他还会问很多遍。即使他已经转身即将走出医生办公室，还要再回头问一句：“医生，你能不能再说一遍？”这种寻求保证的方式能够短暂地缓解焦虑，但在更长的时间里，可能会维持和加重焦虑。

一些强迫症患者怕脏，会做出回避行为，看见垃圾桶就躲得远远的，担心自己被感染上疾病；在宾馆里不用马桶，甚至不敢住宾馆。

一些患有抑郁障碍的来访者也会做出回避行为，比如不出门，减少做愉快和有意义的活动，不想再做自己感兴趣的事情。当然，他们还可能做出自杀行为。

患有社交焦虑障碍的患者可能会做出“寻求安全行为”，比如要代表小组发言，就可能会过度准备，以缓解焦虑。但从长远来看，寻求安全行为会维持和加重他们的焦虑。识别患者隐匿的寻求安全行为，也是我们诊断的标准之一。